综述 | 可弯曲喉罩在患儿气道管理中的应用进展

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者赵婉璐,安海燕,等

可弯曲喉罩在患儿气道管理中的应用进展

赵婉璐 安海燕

北京大学人民医院麻醉科

通信作者：安海燕

Email: [email protected]

【摘要】可弯曲喉罩是患儿麻醉领域常用的气道管理工具，其具有可曲折、抗压缩的长通气端导管，固定方便且可充分暴露手术视野，不妨碍外科操作。患儿舌体大、声门高等解剖因素增加了可弯曲喉罩置入及对位的难度，可弯曲喉罩较低的密封压也增加了术中喉罩漏气及反流误吸的风险。本文就可弯曲喉罩在患儿气道管理中的临床应用进展作一综述，为优化围术期气道管理提供思路，以提高手术安全性并减少术后并发症。

【关键词】可弯曲喉罩；口咽部漏气压；围术期气道管理；儿童

顺应加速康复外科及舒适化医疗理念，可弯曲喉罩（flexible laryngeal mask airway， FLMA）已广泛应用于各类患儿手术麻醉的气道管理中［1］。FLMA为传统的单管喉罩，其主体由扁平的椭圆形罩囊及质软且抗打折的通气管组成，前者可紧密贴合咽喉部，有效封闭食管并建立声门上气道进行有效机械通气，后者可远离操作野并进行良好固定。FLMA的广泛使用避免了气管插管引起的并发症，如声门及软组织的损伤、气道刺激诱发的呼吸道痉挛及剧烈应激引起的血流动力学波动等［2］。但其密封压较低且无胃管引流，较二代喉罩相比术中漏气及反流误吸的风险较高。咽喉部漏气压（oropharyngeal leak pressure， OLP）是评估密封性的重要指标，常作为评估喉罩置入及机械通气成功与否的主要指标［3］。OLP越高，罩体与咽喉部的对位及吻合度越好，可以提供更有效充分的正压通气。本文就FLMA在患儿气道管理中的临床应用进展作一综述，为优化围术期气道管理提供思路，以提高手术安全性并减少术后并发症。

FLMA的型号选择和置入
合适的型号选择对于安全舒适的气道管理尤为重要。置入体积较大的喉罩可能存在咽喉部机械性损伤的风险。过小的喉罩容易扭折且密封性能差，同时当过量气体注入较小套囊，局部黏膜组织受压面积小且强度大，可能引起黏膜组织缺血性损伤。

喉罩选择方案  体重法为喉罩型号选择最常用的方式，但同一体重范围的患儿咽喉部容积大小迥异，常需结合年龄、BMI等多种指标综合评估所需喉罩型号。Kim等［4］研究对比了不同BMI患儿基于体重及年龄两种方法选择喉罩型号，结果表明，超重患儿应首选制造商基于实际体重的建议，而体重不足患儿应根据年龄算出的理想体重选择喉罩型号，从而实现更好的通气效果。患儿口咽腔和上气道周围组织（骨与软组织）的发育与年龄和身高呈线性相关，5岁后女性咽部尺寸大于男性［5］。目前相关研究较少，有待进一步探索。

特殊喉罩选择方案  利用气道超声测定患儿舌骨角两端及舌骨体至环状软骨纵横向距离，可提高喉罩型号选择的准确性［6］。喉罩型号三指法（选择示指、中指、环指三指内收时组合宽度与喉罩罩体最宽部相似的喉罩型号）及耳廓法［7］均为简单有效的方案，在无法获知患儿体重或急救时尤为实用。

置入方式  FLMA长而灵活的导管不利于力的轴向传递，首次置入过程中易出现旋转和错位。临床最常使用的方法为Brains标准方法，即食指紧压罩囊尖沿腭和咽后壁滑入直至有阻力时即为合适位置。由于患儿舌体大、喉头高且会厌松弛肥大等咽喉部结构解剖差异，标准法置入喉罩常存在置入困难或对位不良，反复尝试可能增加喉痉挛及低氧血症等不良事件。对于患儿，采用侧入法（喉罩放入口中后旋转45°插入直至有阻力后旋转回正）及旋转法（喉罩旋转180°放入口中并插入直至有阻力后旋转回正）置入喉罩的成功率均高于标准法，且在纤维支气管镜观察下喉罩对位更佳［8］。旋转置入喉罩方式操作复杂且刺激性较强，易增加患儿气道痉挛、口咽软组织医源性损伤及术后咽喉痛的风险。Wan等［9］研究在置入喉罩时辅助行双手托下颌法（助手双手向后、向下提起下颌角并保持头轻微后仰）开放口腔并充分暴露咽腔。与传统方式比较，该项技术可增加咽部间隙前后直径及咽腔内容积，有助于喉罩顺利置入及喉罩舌面与咽后壁的贴合，减少口咽部的机械性损伤及术后咽喉部并发症。

置入深度  FLMA柔性管体使食管近端的阻力不易被察觉，通过前端阻力判断FLMA合适的插入深度可能并不准确。Lee等［10］研究利用压力计持续监测喉罩袖带内压力以判断喉罩位置，当FLMA尖端由会厌下方的咽喉部到达食管上括约肌时，袖带内压力忽然升高，此位置定义为喉罩的最佳深度，研究结果表明，87%的患儿成功实现FLMA的置入及对位且未发生机械通气相关并发症。同时该研究通过分析插入深度与年龄、身高等参数的相关性，结果表明身高和体重为喉罩插入深度的最佳预测指标，并建立理想插入深度的计算公式［插入深度（cm）=7.0+0.048×身高（cm）+0.05×体重（kg）］以指导临床。

罩囊的润滑  插管时良好的咽喉部润滑及表面麻醉可降低喉罩置入及拔除时黏膜损伤相关并发症及气道相关不良反应，杨振东等［11］研究表明，复方利多卡因凝胶作为兼具局部麻醉及抗炎功能的喉罩润滑剂，可显著降低患儿术后咽喉痛、声音嘶哑及口腔黏膜损伤发生率，且不影响术后保护性反射恢复。

FLMA的适应证与禁忌证
FLMA通气端导管长且具有较好的韧性，相比于经典喉罩短且质硬的通气接口其固定方便且牢靠，适用于靠近人工气道的眼科手术、耳鼻喉手术及简单的头颈部手术。喉罩建立气道速度快并且成功率较高，也可作为非预料困难气道的紧急处理方式及新生儿窒息急救复苏的有效选择［12］。
近年来，FLMA适应证逐渐扩大，尝试应用于部分存在潜在反流误吸风险的手术。作为端对端吻合的不稳定气道，喉罩最核心的问题即为对位密封性，吻合不佳不仅增加反流误吸的风险，还可能导致医源性通气道成角及气道阻塞。应关注患儿的低氧储备及易水肿易激惹的气道状态。禁食时间不足、胃排空延迟、生命体征不稳定为应用FLMA的绝对禁忌证。分泌物较多、术中频繁体位改变、喉罩置入多次通气不顺利等情况也应果断选择气管内插管等稳定性气道，保证患儿充足氧供，避免反复调试喉罩引起的上气道水肿甚至痉挛。

FLMA密封压较低，需考虑手术头颈部改变及不同体位的影响。目前喉罩在不同体位下使用的安全性和有效性仍存争议。颈部伸展位可通过抬高喉部入口以增加咽部前后直径，有助于喉罩顺利置入，但有学者认为其扩大的咽腔减少了罩囊与咽喉部的接触从而降低口咽部漏气压。颈部屈曲位时咽前肌纵向张力降低从而使罩口与咽喉部对位更佳，但会厌下端向后偏斜并占据喉罩下端通气口，增加气道梗阻的风险。头部旋转可增加对侧咽部的横截面积和体积，口咽腔的几何结构的改变可能导致OLP降低。一项Meta分析［13］纳入17项前瞻性研究，总结了头颈部位置改变对喉罩密封功能、通气性能及纤维支气管镜下图像的影响，结果表明，颈部屈曲位虽增加OLP但影响了纤维支气管镜喉罩定位及喉罩通气质量，伸展位虽降低OLP却并未对术中机械通气造成不利影响；亚组分析提示不同年龄结果存在差异，患儿窄小的咽部间隙、较大的会厌和扁桃体等解剖特征可恶化屈颈位时的喉罩对位及通气评分，减轻伸颈位对密封功能的负面影响，头部旋转可增加对侧咽部的横截面积和体积，改变口咽腔的几何结构从而影响喉罩密封性。Abdel-Ghaffar等［14］研究表明，与正中位比较，全麻下患儿颈部旋转45°可使OLP及潮气量降低。另有学者认为躯体整体轴向运动可以维持原有OLP，麻醉科医师可以通过旋转手术床及改变整体体位代替头颈旋转以暴露手术视野，从而实现更安全有效的通气［15］。

FLMA相关并发症咽喉损伤及咽喉部疼痛  作为声门上气道装置，喉罩虽避免声门及环状软骨的损伤，但其对声门上和咽下腔部位的压迫不容忽视。合适定量的套囊充气量与囊内压在临床中较少被关注并监测。高喉罩囊内压(intracuff pressure, ICP)可能引起术后咽喉疼痛、口咽部组织缺血性损伤、甚至吞咽困难等咽喉黏膜局部相关机械并发症。在临床中通常给予较大充气量以满足喉罩通气质量。事实上，喉罩ICP与气道密封压并不成正比，过度充气的罩囊会降低其可塑性并影响喉罩套囊与咽喉部组织的贴合匹配。Chen等［16］研究将接受喉罩全麻的138例患儿根据不同袖带压力随机分为三组（A组 20 cmH2O、B组 40 cmH2O、C组 60 cmH2O）。虽OLP随囊内压增加而升高，但B组的设置与实际潮气量差值最低，且结果表明B组咽喉部不良反应的发生率最低。目前推荐使用压力计持续监测囊内压以调整个体化套囊充气量，但该方式过于复杂，手捏气囊评估方式误差又过大。Ruananukun等［17］研究提供了一种简单有效的方法，既可保证术中安全有效机械通气又可减少术后咽痛等套囊过度充气相关并发症，即充气容量设置为制造商推荐最大充气容量的一半。

通气失败及呼吸道梗阻  患儿舌体大、喉头高且会厌松弛肥大等咽喉部结构解剖差异常增加喉罩通气的难度。临床中通常通过视诊胸腹部起伏、听诊有无漏气及从气道压、潮气量、呼气末二氧化碳波形等通气参数的变化判断有无气道梗阻及漏气从而评价喉罩位置。纤维支气管镜为评估喉罩定位的“金标准”［18］，根据喉罩通气管开口处观察会厌及声门等解剖结构进行评分：4分，只可见声门；3分，可看见声门及会厌后部；2分，可观察到声带及会厌后部；1分看不到声带但可有效通气；0分，不见声门且不可有效通气。使用插管辅助工具可提高插管及喉罩通气成功率并放大FLMA的优点。Yoo等［19］利用可视喉镜辅助FLMA置入观察声门对位及声门分泌物情况。光棒可作为FLMA的刚性支撑以引导插入力的轴性传递并通过光源实时引导插管，Kim等［20］将54例患者随机分为传统手法组及光棒引导喉罩置入组并比较两种方法下患者头正中位、伸展位、屈曲位及旋转位的纤维支气管镜解剖位置评分和OLP、吸气峰压及呼气末潮气量等相关通气参数，结果表明，光棒引导有助于调整合适的喉罩置入深度从而实现纤维支气管镜下更理想的喉罩对位，但两种方式通气质量并无统计学差异。光棒与喉罩直径不适配且连接松动，喉罩置入过程易发生旋转，增加操作难度且延长了建立有效气道的时间，其有效性及安全性仍需进一步验证。

反流误吸  当FLMA应用于五官科手术时，保证声门及下呼吸道免受血液及术中冲洗液污染尤为重要。值得注意的是，有效通气取决于正确的喉罩位置，但临床通气顺利不代表喉罩对位理想。Brimacombe等［21］研究表明当临床通气成功时有12.8%～49%的患儿喉罩位置不理想，其为反流误吸的潜在风险。超声作为一种快速简单且非侵入性的检测手段［22］，可筛查术前困难气道，使喉罩对位可视化成为可能。甲状软骨及杓状软骨有高回声包膜包绕，在超声下易被识别，通过其不对称的形态变化判断喉罩是否发生旋转及异位。Arican等［23］研究采用纤维支气管镜及3D-CTR等检测标准评估超声喉罩定位的准确性，结果表明超声对喉罩旋转的检测较为准确，但无法测量喉罩尖端进入食管的深度。

气道痉挛  与气管插管比较，FLMA气道刺激小且耐受性良好，但患儿气道分泌物多，存在气道高反应性，应时刻重视喉痉挛、窒息等呼吸道相关并发症。麻醉拔管期为呼吸系统不良事件的高发期。深麻醉拔管后气道仍无正常反射，舌后坠可引起呼吸道阻塞及低氧血症［24］，而清醒拔管保留气道保护能力，但不适用于苏醒期哭闹且不易术后制动的患儿。目前患儿合适的拔管时机尚无定论，但应避免在浅麻醉下进行有创操作及转运［25］。Ramgolam等［26］研究将290例行扁桃体切除术并至少有一种呼吸系统并发症危险因素的患儿随机分为清醒拔管组及深麻醉下拔管组，结果表明两组患儿在麻醉苏醒期及麻醉恢复室呼吸系统并发症的发生率无统计学意义，但事后分析表明，与深麻醉下拔管比较，存在五个及以上危险因素的患儿清醒拔管呼吸系统并发症发生率明显升高。这也提示高风险患儿深麻醉下拔管可能受益，未来需要足够数量并进行不同亚组分析以实现个体化的最佳拔管时机。

FLMA在临床麻醉中的应用
除了优化及完善FLMA使用，麻醉深度、肌松药的使用、麻醉方式也直接影响FLMA的气道管理质量。浅麻醉是喉罩麻醉不良事件的根源，合适的麻醉深度是安全有效气道管理的基础。Lee等［27］研究结果表明，可使50%患儿深麻醉下安全拔除喉罩的七氟醚呼气末浓度为1.9%，而满足95%患儿安全拔管且无呼吸道并发症发生时的七氟醚呼气末浓度为2.2%。肌肉松弛程度要求较低的喉罩全麻手术是否使用肌松药一直存在争议。松弛的下颌及咽喉部肌肉为喉罩置入提供较大空间，缩短喉罩置入时间，同时肌松药可以更可靠地防止自主呼吸与机械通气的对抗及术中喉罩的移位，但对于周转较快的短小手术来说肌松药的使用可能增加术后苏醒延迟并带来肌松残余相关并发症。Byun等［28］研究纳入128例全麻患儿，比较使用肌松药下FLMA的临床性能，结果表明，使用与未使用肌松药的患儿插入LMA的容易程度、成功插入时间、呼吸机相关参数、纤维支气管镜视图、术后呼吸不良事件无统计学差异。Karam等［29］研究比较不同麻醉方式下患儿完全苏醒后喉罩移除的呼吸道并发症，结果表明，与七氟醚吸入麻醉比较，接受丙泊酚全凭静脉麻醉的患儿发生呼吸系统不良事件（包括喉痉挛、咳嗽、去氧合）及严重程度较低，丙泊酚这种气道保护作用在可能出现气道高反应事件的高危患儿及手术中意义重大。

小    结
FLMA因咽喉部刺激小、血流动力学平稳、加长抗压导管易于固定、可耐受外科手压力、罩囊密闭性受导管移动及放置影响较小等众多优点，仍作为患儿主要的气道管理工具。喉罩型号选择及置入手法、适应证与禁忌证的平衡，常见并发症的预防和解决及伴随的麻醉方案等均为临床麻醉工作中需要面临的常见问题，这些可调控因素的改善可简单有效地提高FLMA使用的安全性及舒适性，保障患儿围术期安全。目前有关患儿FLMA通气质量的影响因素及使用技巧的研究较少，且多数结局指标为OLP及术中纤维支气管镜喉罩对位，缺乏客观明确的通气质量评分标准及机械通气后呼吸系统相关短期及长期预后指标。未来需要大样本、高质量文献证实FLMA可安全有效地应用于更多的临床麻醉中，从而使个体化的气道管理满足临床的需要后。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.07.013

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