围术期β受体阻滞剂应用的当前论点

糖糖不次糖 · 发表于 2024-9-15 17:32:09

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-9-15 17:34 编辑

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2024-9-15 17:31 上传

图片来源 | 全景视觉

『β受体阻滞剂』的主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，能一定程度预防儿茶酚胺对心脏的损害，改善左心室和血管的重构及功能。临床上广泛用于高血压病、冠心病、心力衰竭等心血管疾病的治疗。

在围手术期药物管理方面，指南建议围术期继续使用 β 受体阻滞剂。研究显示长期应用者突然停药会出现撤药综合征，伴随高肾上腺素能状态，出现血压升高、心律失常、心肌缺血和心肌梗塞等症状和体征。

有证据表明在围手术期停止β受体阻滞剂治疗可能会导致并发症和死亡率增加。同时手术前给药或手术后继续服用β受体阻滞剂似乎可以降低房颤患者的发病风险。

但有部分学者却对此有着『不同意见』：最近的一项荟萃分析，涵盖83项研究，涉及14967名参与者，结果表明β受体阻滞剂治疗可能会降低心房颤动发生，但对大多数术后结果影响很小或没有影响。然而这项荟萃分析涉及手术前、手术期间或术后使用 β 受体阻滞剂的异质性研究。大多数研究和荟萃分析都没有考虑β受体阻滞剂治疗的时机。专门针对在心脏手术当天早上继续或停用 β 受体阻滞剂决策的研究仍然有限，且临床证据水平较低。

因此，有研究团队对接受β受体阻滞剂治疗的患者进行了一项多中心前瞻性观察研究。对象为接受体外循环心脏手术的成年患者，观察手术当天维持β受体阻滞剂对其术后房颤和急性肾损伤的发生率（acute kidney injury，AKI）的影响。

结果显示继续使用β受体阻滞剂治疗与术后房颤或新发房颤没有显著相关性。而与较高的去甲肾上腺素使用率和术后 AKI相关，可能导致术后肾脏不良事件。并且ICU住院时间没有观察到显著差异。

此研究为心脏手术患者围术期β受体阻滞剂的管理提供了视角。其重点是评估手术当天早上持续使用β受体阻滞剂治疗对术后结果的影响。这项研究强调了需要根据当前的心脏手术实践重新评估手术当天的β受体阻滞剂给药方案。

对于手术期间使用 β 受体阻滞剂治疗，可能损害组织灌注的维持的观点。β 受体阻滞剂已被证明与心脏和非心脏手术中相关的低血压有关。这些观察结果表明，β 受体阻滞剂治疗，特别是在早上，对血管系统的影响可能比对心脏功能的影响更显著，这可能是因为药物的『心脏选择性作用』。

从这个意义上来说，一项研究证实停止服用 β 受体阻滞剂的患者与未服用这些药物的患者之间的心率没有差异，这支持停用 β 受体阻滞剂对心率的影响最小。此外，在全身麻醉诱导后早期施用血管加压药可能掩盖了心率和血压的任何差异。

早期使用升压药，特别是去甲肾上腺素，可能会改变肾脏灌注，并可能导致 AKI，特别是在涉及体外循环的重大非心脏和心脏手术中。此外，去甲肾上腺素的使用时间与并发症有关。减少其使用可以降低 AKI 的发生率。这些观察结果可能解释了手术当天继续使用 β 受体阻滞剂时 AKI 发生率看似较高的原因。但这些结果还需要通过进一步的研究来证实。

在临床层面，由于去甲肾上腺素的使用，医生经常会在手术后推迟重新使用β受体阻滞剂治疗。这种推迟可能是预防术后心房颤动的关键因素。我们发现心房颤动的发生率并未降低，这可能是由于去甲肾上腺素所致。

此外围术期β受体阻滞剂的使用还有以下几个方面：

左心功能障碍所致的稳定性心力衰竭的患者，β受体阻断剂术前不能停药；
失代偿的心力衰竭的患者需要减少其用量或暂时停药；
对于心肌缺血中高危的患者，可围术期开始服用β受体阻滞药；
对于有3项或3项以上改良心脏危险指数（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前可以开始使用β受体阻滞药。
对于有长期使用β受体阻滞药适应证但无其他改良心脏危险指数的患者，围术期开始使用β受体阻滞药降低围术期风险的获益尚未得到证实，不推荐手术当天开始使用β受体阻滞药。
对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者，使用β受体阻滞药能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度，即产生低血糖反应，故糖尿病患者或低血糖患者应慎用β受体阻滞药。

参考文献

Guinot PG, FischerMO, Nguyen M, Berthoud V, Decros JB, Besch G, Bouhemad B. Maintenance ofbeta-blockers and cardiac surgery-related outcomes: a prospectivepropensity-matched multicentre analysis. Br J Anaesth. 2024 Aug;133(2):288-295.

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