产科麻醉 | 椎管内分娩镇痛常见并发症的预防与处理！

糖糖不次糖 · 发表于 2023-6-17 07:44:33

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-6-17 07:45 编辑

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随着人类文明进步，分娩镇痛已成为文明社会进步的重要标志。早在1992年，美国分娩镇痛专业委员会提出理想的分娩镇痛标准：①能确切完善地解除产妇疼痛；②能满足整个产程镇痛的要求；③不影响宫缩和产妇的行走；④对母婴健康无影响；⑤ 产妇能清醒配合分娩过程；⑥有异常情况可满足手术麻醉的需要。目前椎管内分娩镇痛是最有效和理想的分娩镇痛方式。

虽然 Cheng 等通过孕早期的分娩镇痛宣教，可以提高产妇分娩镇痛的认知度和满意度。但是Tan等针对产妇对硬膜外分娩镇痛的满意度研究发现，10146 例产妇对分娩镇痛的不满意率高达31.8%。

Anim⁃Somuah 等研究认为，硬膜外分娩镇痛的主要影响包括低血压、运动阻滞、呼吸抑制、产时发热和尿潴留以及待产时插尿管等。

所以，椎管内分娩镇痛并发症的预防与处理就显得尤为重要。本文仅针对低血压、硬脊膜穿破后头痛(postdural puncture headache, PDPH)、分娩镇痛相关性发热、爆发痛、镇痛不全、宫缩乏力、胎心减慢、尿潴留及瘙痒以及中转剖宫产术等部分的新进展、预防以及处理进行阐述，旨在为提高分娩镇痛质量及规范分娩镇痛的临床操作和管理提供参考。

01.低血压

低血压是分娩镇痛后可能出现的并发症。理论椎管内分娩镇痛给予的药物剂量较低，阻滞平面仅到T10左右，对循环的影响很小。低血压通常在给予分娩镇痛后10min左右发生率最高，原因可能包括：仰卧位低血压综合征、麻醉药引起交感神经阻滞及因孕妇大量出汗或产科出血导致血容量不足等。研究发现分娩镇痛前进行预扩容并不会降低分娩镇痛后低血压的发生率。

分娩镇痛后低血压的预防与处理措施包括：①规范麻醉操作，避免局部麻醉药物浓度和剂量过高；②分娩镇痛后调整产妇体位为侧卧或半坐位；③根据产妇的心率选择升压药物。

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02.PDPH

脑脊液是由侧脑室及第三、四脑室的脉络丛分泌，对维持颅内压的相对稳定发挥重要作用，脑脊液由于重力作用会在不同体位产生不同压力，平卧位时为 100 cmH2O( 1 cmH2O=0.098 kPa)，侧卧位时为 70~ 170cmH2O，坐位或站立时为 200~300 cmH2O。

所以，当『意外穿破硬脊膜』(accidental dural puncture, ADP)后，由于压力作用，脑脊液流入硬膜外隙，使脑脊液压力降低，从而引发低颅压性头痛。ADP发生率为0.9%~1.5%，包括蛛网膜下腔穿刺针ADP和硬膜外针ADP；Costa等研究显示，腰硬联合麻醉ADP发生率(2.1%)最高，硬膜外麻醉次之(1.0%)。硬膜外针ADP发生率为1.5%，发展成PDPH的概率为50%~88%，国内的ADP发生率要远低于此概率。

蛛网膜下腔穿刺针的选择会对PDPH产生影响，比如“笔尖式”蛛网膜下腔穿刺针要比“斜面式” 蛛网膜下腔穿刺针的PDPH发生率低。蛛网膜下腔穿刺针外径大小也会影响PDPH，建议25G~27G。此外，年龄、孕周、BMI、分娩次数、人种、分娩方式等均是PDPH的影响因素。

PDPH临床表现包括：①症状延迟出现，如1~7d内出现(一般为12~48h)头痛。70%患者在7d后症状缓解，90% 患者在6个月内症状完全缓解或恢复正常；②体位性头痛，即在坐起或站立15min内头痛加重，平卧后30min内头痛逐渐缓解或消失，症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧；③头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；④其他症状，如前庭症状(恶心、呕吐、头晕)、耳蜗症状(听觉丧失、耳鸣)、视觉症状(畏光、闪光暗点、复视、调节困难)、骨骼肌症状(颈部强直、肩痛)。

PDPH的预防包括如下内容：①采用腰硬联合分娩镇痛时建议选用25G~27G“笔尖式”蛛网膜下腔穿刺针；②如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊椎麻醉，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；③在硬膜外隙阻力消失试验中，减少使用空气，可用生理盐水代替空气；④ 在硬膜外隙穿刺 ADP后，蛛网膜下腔留置硬膜外导管 24 h 以上可明显降低中重度PDPH的发生率；⑤麻醉后延长卧床时间和积极补液并不能降低 PDPH 的发生率。

PDPH的治疗原则是以减少脑脊液渗漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。具体内容包括：①ADP后出现轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗；②静脉注射咖啡因20mg，且需反复给药；③ 硬膜外隙充填法(包括无菌自体血15~20ml；6% 中分子量右旋糖酐溶液15~20ml；多次硬膜外隙充填；发生ADP后，蛛网膜下腔留置硬膜外导管24h以上)；④血补丁法。

03.硬膜外相关产时发热( ERMF)

硬膜外分娩镇痛会增加产时发热的现象，定义为ERMF，其内涵为孕产妇接受硬膜外分娩镇痛后，出现体温≥38℃的现象，发生率为 1.6%~46.3%。ERMF可能会影响产科医师和助产士对宫内感染的鉴别。研究发现ERMF现象确实会改变围生期管理方式，增加剖宫产概率和器械助产率。同时也会带来不良的新生儿状态。这种由镇痛导致的发热并不是感染引起，而是非感染性发热，目前研究认为是炎症反应过激导致体温升高。

产时发热的影响因素包括：① 待产房环境温度过高；② 有效镇痛后，产妇避免因疼痛带来的过度通气，从而使热量丧失减少；③ 产妇温度调节功能改变及产妇自身特点的影响；④ 产科干预及阿片类药物的影响；⑤ 无菌性炎症，即接受硬膜外分娩镇痛的产妇通过某种机制激活了体内促炎因子的释放，从而放大了产妇体内无菌性炎症应答，造成内源性发热介质的大量产生。

ERMF的预防：有研究发现，预先静脉输注硫酸镁50mg/kg 或地塞米松5mg可以缓解ERMF。目前其机制还需进一步研究，并无明确的预防方案。

处理原则：产科医师或助产士应根据母婴监测情况给予处理(如物理降温、通风改善环境温度、药物降温、合理调整麻醉药物剂量、适宜的液体摄入量等)，必须有降温措施。在没有其他异常的情况下可以继续镇痛行阴道分娩，如发生胎心变化及产妇异常应立即实施剖宫产术。

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04.爆发痛

爆发痛是指用阿片类药物治疗的患者在稳定的疼痛形式(持续痛)基础上出现的短暂剧烈的疼痛发作。分娩镇痛爆发痛是指在抑制大部分宫缩痛的基础上出现短暂剧烈的疼痛发作。如果爆发痛为偶然性，可视为正常临床现象，但是频繁发生，产科医师和麻醉科医师需共同及时处理；爆发痛的发生率为 0.9%~25.0%，发生原因可能包括产痛过强、产程进展迅速、宫口开得快、麻醉失效、镇痛药物不足。

多项研究认为，程控硬膜外间歇脉冲注入技术与患者自控硬膜外镇痛(PCEA)方案一起使用时，器械助产率、爆发痛发生率、PCEA按压次数和局部麻醉药使用率显著下降，分娩时间更短，孕产妇满意度评分显著提高。Tan 等研究认为，腰硬联合麻醉、硬脊膜穿破硬膜外麻醉与脉冲技术相结合的模式可以有效地减少爆发痛的发生。

对于产妇分娩时的爆发痛，处理原则如下： ①麻醉科医师应该纠正硬膜外导管、镇痛泵和药物问题，同时产科医师或助产士确认宫口和宫缩情况；②调整硬膜外局部麻醉药或镇痛药(利多卡因、罗哌卡因、泵液等)；③改善镇痛模式，如改用脉冲泵、程控硬膜外间歇脉冲注入+PCEA或硬脊膜穿破硬膜外麻醉技术；④理论上连续脊椎麻醉可能是更为理想的分娩镇痛方式，但还需进一步研究论证。

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05.镇痛不全

分娩镇痛镇痛不全，即在产妇的要求下实施了椎管内分娩镇痛但不能得到满意的镇痛效果。镇痛不全会降低产妇的满意度，增加紧急剖宫产时全身麻醉率的风险。镇痛不全的发生率高达16.9%~31.8% 。

原因及处理原则包括：①首先排除其他因素导致的疼痛(如膀胱膨胀、宫缩过强、子宫破裂等)；②检查导管位置情况(如硬膜外导管脱出，应重新穿刺置管；如导管打折或受压，调整硬膜外导管位置或应用抗压性硬膜外导管，避免导管受压影响镇痛药的进入)，当神经阻滞范围不足或者仅有单侧神经阻滞时，调整镇痛液容量或导管位置；③若处理无效，应重新穿刺置管；④若上述操作均无效，考虑调整镇痛液浓度或剂量。

06宫缩乏力

分娩发动时子宫平滑肌由非活跃状态向活跃状态转化，这种转化受到内分泌激素、胎儿及其附属物的机械性刺激、自主神经支配等调控，最终触发宫缩及宫颈扩张，启动分娩。李秋红和徐铭军研究显示，腰⁃硬联合阻滞对子宫收缩有一过性影响，即在镇痛后30min内可引起一过性的子宫收缩持续时间缩短及间隔时间延长。

Anim⁃Somuah等研究显示，椎管内分娩镇痛对子宫收缩没有明显影响。提示无论是硬膜外分娩镇痛还是腰硬联合分娩镇痛对子宫收缩的影响均是暂时的，分娩镇痛对整个产时子宫收缩的影响微乎其微。

处理原则：产科医师使用缩宫素调整，加强宫缩，积极进行产程管理。

07.短暂胎心监护异常

椎管内分娩镇痛后短暂胎心监护异常的发生率在4%~21%。有研究认为腰硬联合麻醉比硬膜外麻醉更容易出现短暂胎心监护异常，建议使用低浓度大容量局麻药。Howell 等研究认为，阿片类药物会影响胎儿的自主神经系统，导致胎心变化。所以，低剂量或无阿片类药物的分娩镇痛也在研究。

处理原则：产程进展有复杂性和多变性，胎儿心率减速及宫缩乏力由多种原因导致，建议按产科常规处理，如立即吸氧，调整产妇体位，排除镇痛平面过高、全脊麻等引起的低血压(即使产妇血压正常)，加快静脉输液，暂停催产素。

08.尿潴留及瘙痒

尿潴留和瘙痒都是阿片类药物的副作用。尿潴留的高危因素包括产程时间、分娩镇痛、产钳助产、宫腔封闭、缩宫素等。Huang等应用穴位刺激联合椎管内分娩镇痛可以减少尿潴留的发生。

处理原则：①针对尿潴留，应掌握阿片类药适合剂量，鼓励产妇下床小便或导尿，一般情况下尿潴留为一过性，无需处理，必要时给予穴位刺激、人工导尿或置入尿管；②对于中度以上的瘙痒，静脉推注纳洛酮40~80μg(用生理盐水将 0.4 mg 纳洛酮稀释为10ml 溶液，静脉推注1~2 ml），必要时5min后重复给药。

09.中转剖宫产

研究显示分娩镇痛产妇转为剖宫产术时，硬膜外麻醉有时不能满足手术麻醉的要求，其中3.4%~ 4.3%的产妇需要转为对母婴影响比较大的全身麻醉。中转剖宫产硬膜外麻醉失败率高达 21%。研究发现，麻醉失败的原因与剖宫产指征、孕周、计划/急诊手术、麻醉医师年资、外科医师资历、局部麻醉药容量及手术时间等有关。

预防及处理原则：①首先应统一科室操作规范，排查硬膜外导管的有效性；②做到分娩镇痛不全早识别、早处理；③当不能确定或情况紧急时，重新穿刺或改用全身麻醉；④要选用适合的局部麻醉药，首选碳酸利多卡因，其次为 3%氯普鲁卡因和2%利多卡因。

10.结语

总之，虽然椎管内分娩镇痛存在一些常见的并发症，但是，通过规范分娩镇痛的临床操作及管理，早预防，及时处理，多数并发症是可以规避的。

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Naci... · 发表于 2023-7-28 11:21:43

主要是“中转剖宫产”
是从原硬膜外导管给药
还是重新行腰硬联合穿刺，
每个人意见不统一呀

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