期刊导读 | 低体重新生儿先天性膈疝胸腔镜手术的麻醉管理

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作者：章艳君    天津儿童医院

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia, CDH）是膈肌缺损导致不同程度的腹部内脏进入胸腔，发病率约为 1:4000[1]。CDH可能是一个孤立的疾病，也可能并发其他畸形或症状，如Beckwith‐Wiedemann 综合征、CHARGE、各种三体染色体异常等[2, 3]。通常在新生儿期即出现呼吸窘迫，但约10%在新生儿期以后出现症状，肺泡膜增厚以及功能残气量降低引起通气交换受限，常伴随肺发育不良、肺动脉高压和气道反应性增高[1]，新生儿重症膈疝的病死率可达70%[4]。CDH 的根本治疗手段是手术修补膈肌，胸腔镜手术相对于传统开放手术的优势在于损伤小、视野好、术后疼痛更轻。然而，胸腔镜手术往往时间长，进一步压迫肺组织，更容易出现低氧血症、高碳酸血症及酸中毒，从而加重肺损伤[5, 6]，CDH 本身的病理生理特点也给麻醉带来极大困难[7‐9]。现将我院新生儿外科成功收治的1例低体重先天性膈疝患儿麻醉管理经验总结如下。

一、 临床资料

一般资料：

患儿，女，体重 2.2kg，孕 37+2周，因生后9小时出现呼吸急促，伴颜面、四肢末端发绀入院。入院后患儿血氧饱和度降至75%，在病房紧急行气管插管，血氧饱和度波动于96～98%。床旁超声示：颅内囊性结节，脾脏位于左侧胸腔‐左侧膈疝，肝脏增大，动脉导管未闭，卵圆孔未闭，左右心室功能正常，未见明显肺动脉高压迹象。胸CT 检查示脾脏位于左侧胸腔‐左侧膈疝，右肺部分不张并散在实变影，左肺不张，见图1。

术前诊断：1.先天性膈疝 2. 呼吸衰竭？3.肺发育不良 4.颅内囊性结节 5.消化道畸形？6.肝脏增大 7.低体重儿 8.动脉导管未闭 9.卵圆孔未闭 10.凝血功能异常。

拟行手术：胸腔镜探查、膈疝修补术。

麻醉管理：手术室温度预先调至25℃左右，手术床铺好加温毯。患儿带气管插管辅助通气入手术室，脉搏149 次/分，血压65/36mmHg，血氧饱和度96%，静脉给予阿托品0.01mg/kg。麻醉诱导：吸入七氟醚浓度为 6%，氧流量为 6L/min，氧浓度80%，七氟醚浓度逐渐降至4％，氧流量调整为 4 L/min，氧浓度不变，患儿血氧饱和度98％，行右侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。麻醉维持：七氟醚吸入，根据情况给予芬太尼，新鲜气流量 2 L/min，氧浓度为40%，术中根据脉搏血氧饱和度情况进行适当调整，心率和血压值的波动尽量维持在基础值的 15 %范围内。通气采用压控模式，气道压力气胸前为12～15 cmH2O，呼吸频率28 次/分，吸呼比1:1.5，PEEP 5cmH2O，PETCO2 35～45mmHg，CO2气胸流速为2L/min，压力≤ 6mmHg，气胸后 PETCO2升高，提高通气压力和呼吸频率，PETCO2维持在 40～50 mmHg 之间。患儿术中血氧饱和度维持在95%以上。镜下探查胸腔，左肺严重发育不良，可见胸腔内疝入脾、大部分小肠、回盲部及部分结肠，将腹腔脏器予以顺序复位，膈肌缺损约4cm×3cm 大小，缝合修补膈肌缺损，放置胸腔闭式引流。手术顺利，术中各项生命体征平稳，历时2小时15min，术毕各项指标满意，患儿带管气管插管辅助通气安返 NICU，呼吸机呼吸频率40次/分，压力12 cmH2O，PEEP 2 cmH2O，吸氧浓度40%，监测血氧饱和度98%，心率145次/分，血压65/32mmHg。患儿术后复查床旁胸部X片示左膈疝术后，脾和肠管还纳复位，见图 1。

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图1. 患儿手术前后胸部影像学检查。术前：A患儿CT冠状位重建纵隔窗显示脾疝入左侧胸腔；B 患儿CT冠状位重建纵隔窗显示肠管疝入左侧胸腔；术后：C患儿床旁胸片显示左侧膈疝术后，脾和肠管还纳复位。

二、讨论

先天性膈疝胸腔镜手术对新生儿呼吸循环影响均较大，围术期常见肺部并发症包括：低氧血症、高碳酸血症、缺氧性肺血管收缩受损、复张性肺水肿等，存在主要血管受损和大出血的风险[10]。本例患儿为低体重儿，整个脾、大部分小肠、回盲部和部分结肠疝入左侧胸腔，压迫左肺导致左肺不张，右肺部分不张并散在实变，且存在肺发育不良，在病房紧急行气管插管辅助通气，因此本例患儿麻醉风险很高，通过围术期恰当的处理麻醉手术经过顺利。现将本例患儿的麻醉管理体会总结如下：

1. 术前准备：

先天性膈疝患儿氧储备功能和对手术的耐受力极差，术中易出现呼吸循环功能紊乱及迷走神经反射致心跳骤停，连续监测为及时发现及抢救心跳骤停提供了可靠的依据[11]。麻醉前应充分给氧，应用阿托品可预防因刺激迷走神经所致的心动过缓，并且可明显减少唾液分泌。放置胃肠减压管，可以使胃肠内压力降低，减轻对肺脏的压迫，从而改善患儿的缺氧状况，同时减少反流误吸的发生。新生儿体温调节中枢发育不成熟，体温常随环境温度变化而变化，低体重儿更加明显，应注意保暖，可通过预先将手术室内温度调至24～26℃，手术床上放置加温毯，输注液加温等来预防低体温的发生。另外，应避免在下肢开通静脉通路，因为有可能由于下腔静脉受疝压迫，静脉回流受到限制而减少。

2. 麻醉诱导和维持：

本例患儿术前已在病房行气管插管呼吸机辅助通气，如果术前还没有建立机械通气，在预先吸入氧气后，可以选择清醒气管插管或快诱导气管插管。避免加压给氧，导致气体被挤入胃肠，进一步影响肺通气，使缺氧加 重；还可能使原本萎陷的肺膨胀，使大血管 和心脏受压加重，而发生心脏骤停。除了常规的监护设备外，可放置两个脉搏血氧仪（导管前和导管后）来监测分流程度。动脉导管前插管（右桡动脉）用于监测血压、血气、pH值和其他血液参数。新生儿麻醉用药包括七氟醚、丙泊酚、肌松药或阿片类药物。因氧化亚氮能弥散入胸腔内的肠管，导致肠管扩张，使功能正常的肺组织进一步受压，应尽量避免应用。在动脉血氧合允许的 情况下，在氧气内加入空气稀释氧气浓度， 直到达到理想的氧气浓度。胸腔镜修复新生儿先天性膈疝手术中麻醉气 道管理非常重要[7, 8]。二氧化碳气腹可引起高 碳酸血症和呼吸性酸中毒，Tytgat 等[12]研究 发现当胸腔镜 CO2气胸压力为 5mmHg时，可引起导致血氧饱和度和 pH 值的可逆性降低和PaCO2的增加。可通调整通气压力和呼吸频率来改善，必要时间歇性放气来进行通气。术中机械通气期间应监测气道压力，保 持气道压低于25～30cmH2O，尽量减少气胸的危险。如果出现原因不明的肺顺应性下 降、低氧血症或血压突然下降，表明可能发生了气胸。同时应必须避免低温，低温可引起肺血管阻力增加造成的右向左分流。低温也使耗氧量增加，这可能导致供氧不足及酸中毒，这又进一步增加肺血管收缩、加重血氧饱和度恶化。手术过程中，麻醉医师和外科医师之间的及时、细致的沟通至关重要，尤其是在将疝入 胸腔的脏器还纳回腹腔而引起继发性血流动力学改变时[1]。先天性膈疝新生儿还可能伴腹腔发育不良，过紧的腹部外科缝合增加腹内压，导致膈肌向头侧移位，功能残气量减少和下腔静脉受压，将脉搏血氧仪放于下肢，有助于及时发现腹腔间隔室综合征和循环系统影响。将疝入胸腔的腹腔内容物还纳入腹腔后，要小心膨肺，不要试图扩张发育不良的肺脏，因为肺脏扩张的可能性不太，而且气道正压过高，还会使健侧肺或发育相对正常的肺脏受损。

3. 术后管理：

新生儿先天性膈疝常有肺发育不良，脏器复位后萎陷的肺组织也不能立即膨胀，常需要呼吸机辅助通气呼吸治疗一段时间，因此术 后管理也是一项重大挑战。新生儿常应用压力通气模式，以低压和最低吸入氧浓度进行通气支持。镇静和镇痛使患儿可以耐受插管和机械通气，亦有助于降低腹压。一些医疗中心使用硬膜外镇痛来减少阿片类药物引起的胸壁强直和呼吸抑制。

综上所述，低体重新生儿胸腔镜下膈疝修补术麻醉风险较高，全面的术前评估，个性化、细致的麻醉管理方案，持续保持警惕以尽早发现任何不良事件，以及麻醉医师和手 术团队之间的良好沟通有助于手术平稳顺利的完成。

参考文献

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