共识 | 围手术期动脉压管理国际共识

糖糖不次糖 · 发表于 2024-8-8 14:02:26

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-8-8 14:10 编辑

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2024-8-8 14:01 上传

体循环动脉压是心输出量和体循环血管阻力相互作用的结果。低动脉压或低血压在手术中很常见，虽然危害阈值尚不明确，但一定程度的低血压可导致器官损伤、并发症和死亡。因此，动脉压监测和管理是手术患者血流动力学治疗的主要手段。

共识声明和建议

1、术中平均动脉压 < 60 ~ 70 mmHg或收缩压 < 90 ~ 100 mmHg与急性肾损伤、心肌损伤、心肌梗死和死亡相关。损伤与低血压的严重程度和持续时间有关。(高质量证据)

2、建议高危患者术中保持平均动脉压 ≥ 60 mmHg。(强推荐，中等质量证据)

术中低血压的定义尚不明确且定义差异很大。最常用的定义是动脉收缩压 < 90 mmHg或平均动脉压 < 60 mmHg 。收缩压或平均动脉压较基线降低20%也常被使用，但仍不清楚如何最佳定义基线动脉压。麻醉诱导前测定的动脉压不能反映正常的基线动脉压，即使是诊室测量的动脉压也可能不准确。对基线动脉压的最佳评估方法是术前动态动脉压监测，但这种方法很少使用。

最近的观察性研究证实了之前的研究，术中平均动脉压 < 60 ~ 70 mmHg或收缩压 < 90 ~ 100 mmHg与急性肾损伤、心肌损伤、心肌梗死和死亡相关。损伤与低血压的严重程度和持续时间有关。低血压的危害显然来自短期极低动脉压的不断累积，而不是来自于中低动脉压的长时间暴露。动脉压的绝对最大降幅和动脉压阈值下的面积(考虑了低血压的严重程度和持续时间)似乎与器官损伤的相关性最强。收缩压和平均动脉压对患者的伤害相似。

在接受手术的个体患者中，基线动脉压差异很大，术中低血压的危害阈值可能也存在个体差异。与术中低血压相比，患者基线危险因素与术后器官损伤的相关性更强。但与大多数基线危险因素不同，低血压是可以改变的，因此值得关注。

术中低血压与急性肾损伤和心肌损伤之间的关联是明确的。然而，我们在很大程度上仍不清楚观察到的关联是否为因果关系，从而是否适合干预。只有少数随机试验报告了目标动脉压管理对术后结局的影响。

一项纳入458例基线心血管风险高的重大非心脏手术患者的单中心试验检验了以下假设:与≥ 60 mmHg相比，保持术中平均动脉压 ≥ 75 mmHg可降低主要复合结局(术后3天内的急性心肌损伤和30天内的急性肾损伤或主要不良心血管事件)的发生率。平均动脉压 ≥ 75 mmHg目标组患者发生低血压的时间明显少于平均动脉压 ≥ 60 mmHg目标组患者(例如平均动脉压 < 65 mmHg的中位累积时间9 min vs 23 min) 。然而，两组的主要复合结局发生率相似:平均动脉压目标 ≥ 75 mmHg的患者中发生率为48%，平均动脉压目标 ≥ 60 mmHg的患者中发生率为52%(风险差异-4.2%，95%置信区间[CI] -13% ~ 5%;P = 0.42)。

大型国际性POISE-3试验在接受非心脏手术的7,490例高血压患者中检验了避免低血压和避免高血压对术后主要血管并发症的影响。在避免低血压组和避免高血压组中，术中目标平均动脉压分别 ≥ 80 mmHg和 ≥ 60 mmHg。避免低血压组患者术中平均动脉压达到60 ~ 79 mmHg的中位时间为25分钟，避免高血压组患者为56分钟。然而，两组中严重低血压均明显罕见。本研究未报告绝对最大动脉压降幅和动脉压阈值下的面积。避免低血压组14%的患者和避免高血压组14%的患者发生了复合主要结局(非心脏手术后血管性死亡和非致死性心肌损伤、卒中和术后30日内心脏停搏)(风险比0.99,95% CI 0.88 ~ 1.12;P = 0.92)。

这两项试验提示，以平均动脉压 > 60 mmHg为目标不能预防器官损伤。

术前基线动脉压的个体差异可能证明了术中个体化动脉压目标的合理性。INPRESS试验在298例接受腹部非心脏大手术的患者中检验了以下假设：与常规动脉压管理相比，个体化动脉压管理改善了术后结局。个体化治疗组38%的患者和常规治疗组52%的患者发生了主要复合结局(全身性炎症反应综合征和术后7日内至少一个主要器官系统的功能障碍)(相对危险度0.73;95% CI 0.56 ~ 0.94;收于P = 0.02)。在分配到个体化治疗组的患者中，在手术期间持续给予去甲肾上腺素，使动脉收缩压保持在术前静息值的10%以内。相比之下，在常规治疗组患者中，只有当动脉收缩压<80 mmHg或比术前值低>40%时，才给予静注麻黄碱。

综上所述，术中低血压与肾脏和心肌损伤之间存在明确的关联。然而，试验数据仍然很少，并且存在方法学局限性。因此，这些关联在多大程度上是因果关系仍然未知；因此，术中可接受的动脉压下限仍不确定。然而，现有信息提示，将术中平均动脉压保持在 ≥ 60 mmHg是可取的。

3、当静脉压或腔室压升高时，建议提高平均动脉压目标。(强推荐，中等质量证据)

平均动脉压是器官灌注压的主要决定因素。然而，相关组织的器官灌注压也受到静脉流出压和血管外压的影响。器官灌注压可因腹部、胸部、四肢和颅骨的血管外腔室压增加而大幅降低。右心室衰竭、全身动静脉分流和静脉阻塞可导致静脉压升高。

肾脏似乎对围手术期灌注压的降低特别敏感。腹腔内压升高可促进内脏静脉淤血并损害肾功能。在手术中，静脉压力往往未知，但手术因素包括大幅度的头低位(Trendelenburg)体位和腹腔或胸腔内充气增加器官流出压，可能导致器官灌注不足。因此，我们建议在确定个体化的术中平均动脉压目标时，对估计的静脉流出压和相关组织的血管外压进行补偿。

然而，目前尚无试验研究如何最好地纠正静脉流出压或血管外压增加。在临床实践中，静脉压力和腔室压力往往未知。外科患者可通过中心静脉导管测量中心静脉压，但腔室压(如腹腔内压和颅内压)通常未知。如果有腔室压力，或者可以估计腔室压力，病理生理学原理建议通过粗略估腔室压来提高平均动脉压目标。例如，如果临床医师的目标是器官灌注压为65 mmHg，腔室压为15 mmHg，则灌注压(即平均动脉压)可能维持在80 mmHg。

4、建议低血压的治疗应基于病因，包括血管扩张、低血容量、心动过缓和低心排血量。(强推荐，高质量证据)

低血压可由几种潜在的生理因素单一或联合作用引起。血管扩张、血容量不足、心动过缓和低心排血量都是引起低血压的原因。血管舒张可被血管加压药如去氧肾上腺素或去甲肾上腺素治疗。低血容量可通过使用多种不同类型的液体(包括晶体溶液和胶体溶液或血液)进行血管内液体管理来治疗。心动过缓通常使用阿托品或格隆溴铵等抗胆碱能药物进行药理学治疗。当这些药物无效时，使用肾上腺素或异丙肾上腺素。起搏器可用于治疗严重的心动过缓。最后，急性或慢性心肌功能障碍引起的低心排可使用正性肌力药物(如多巴酚丁胺或肾上腺素)治疗。

5、在普通外科中，术中120 ~ 200 mmHg的动脉收缩压与急性肾损伤和心肌损伤之间无关联。(低质量证据)

6、如果治疗术中高血压，建议谨慎避免低血压。(强推荐，中等质量证据)

一项单中心观察性分析报告，术中120 ~ 200 mmHg的动脉收缩压与心肌损伤无关。。相比之下，许多报告分析了低血压与心肌损伤、心肌梗死、急性肾损伤和死亡之间的关联，但试验证据仍不明确。

一定程度的高血压应及时治疗。然而，鉴于合理水平的高血压似乎相对良性，现有数据提示，如果要治疗高血压，也应以避免低血压为目标，因为低血压无疑会在一定程度上造成器官损伤。

7、与间歇性动脉压监测相比，术中持续动脉压监测有助于降低低血压的严重程度和持续时间。(高质量证据)

有令人信服的证据表明，与间歇性动脉压监测相比，持续动脉压监测能发现更多术中低血压，从而帮助临床医师减少低血压的持续时间和严重程度。在一项单中心试验中，在全身麻醉诱导期间，与间歇性无创动脉压监测相比，连续动脉内动脉压监测帮助临床医师将低血压减少了约3倍。因此，对于计划进行连续动脉内压监测的患者，临床医师应考虑在麻醉诱导之前而不是之后插入动脉导管。在一项类似的单中心试验中，使用连续指套动脉压监测与间歇性无创动脉压监测相比也显著减少了麻醉诱导期间的低血压。

在一项纳入306例接受非心脏手术患者的随机试验中，在手术期间使用动脉导管进行的连续动脉压监测检测到的低血压几乎是无创动脉压监测的2倍。在一项纳入316例非心脏手术患者的试验中，与无创血压监测相比，连续指套监测血压可将术中低血压降低2倍；在另一项纳入242例患者的试验中，可将术中低血压降低10倍。综上所述，有强有力的证据表明，连续动脉压监测使临床医师能够对低血压早期有效地进行干预，从而大幅减少术中低血压。

8、术后低血压通常被忽视，但其可能比术中低血压更重要，因为它通常持续时间更长。(中等质量的证据) 然而，术后低血压损伤阈值尚不明确。

术后低血压常见的原因包括使用降压药物、静脉补液不足、某些麻醉药物的不良反应、术中和术后持续失血、手术的炎症反应、心律失常和心肌功能受损等。因此，大多数医院制定了何时提醒医护人员的指南，例如，当动脉收缩压 < 90 mmHg 。

大型观察性研究已经确定了术后低血压与器官损伤(尤其是急性肾损伤、心血管事件、再入院和死亡率)之间的关联。损伤阈值为绝对动脉收缩压90 ~ 100 mmHg或平均动脉压60 ~ 75 mmHg。术后低血压的累积持续时间较长与较高的风险相关。

目前的挑战是已经证明术后动脉压很难改变。例如，延迟重新开始服用慢性抗高血压药对病房的动脉压无明显影响。试验表明，避免使用β受体阻滞剂和可乐定可降低低血压的风险。观察性分析提示，避免使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂也可减少低血压。然而，在SPACE试验中，一项包含262例年龄≥60岁的择期非心脏手术患者的6个中心的试验中，停用与继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂均未减少手术后48小时内的心肌损伤或低血压。β受体阻滞剂可降低心肌损伤风险，但会引起低血压(和卒中)。尽管低血压较轻，但避免可乐定并不能减少器官损伤。围手术期避免使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的影响需要在进一步的试验中进行评估。因此，目前尚不清楚术后低血压是否与器官损伤有因果关系。

未来研究方向
以下问题在未来的研究中很重要。

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总结

在接受非心脏手术的成人患者中，术中平均动脉压< 60~70 mmHg或收缩压 < 90~100mmHg与急性肾损伤、心肌损伤、心肌梗死和死亡相关。这些关联是否为因果关系仍在很大程度上未知，因为迄今只有少数关于目标动脉压管理对术后结局影响的随机试验，没有一项明确确定危害阈值。

我们建议高危患者术中保持平均动脉压 ≥60 mmHg。我们进一步建议，当静脉压或腔室压升高时，应提高平均动脉压目标，并根据推测的潜在原因(包括血管扩张、血容量不足、心动过缓和低心排血量)治疗低血压。在治疗术中高血压时，我们建议谨慎操作，以避免低血压。临床医师应考虑术中持续动脉压监测，因为与间歇性动脉压监测相比，它有助于降低低血压的严重程度和持续时间。术后低血压通常被忽视，但可能比术中低血压更重要，因为它通常持续时间较长。未来的研究应侧重于确定患者和器官特异性低血压损伤阈值，以及术中低血压的最佳治疗策略，包括个体化选择升压药物。还需要开展研究来指导识别、预防和治疗术后低血压的监测和管理策略。

出处：浪子麻公众号

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