基础知识 | 控制性降压在麻醉中的应用

糖糖不次糖 · 发表于 2023-4-19 14:46:14

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-4-19 14:48 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院卞新荣

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01脑动脉瘤Cerebral Aneurysm

手术麻醉风险：
1.瘤体压力高，易破裂，大失血！
2.压迫脑功能区，并发症!
3.出血造成手术野一片汪洋，无法手术！

怎么办：？？

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02控制性降压

控制性降压的概念：

全麻时，在保证重要脏器氧供情况下；
采用降压药物和技术，人为地将MAP降至50-65mmHg；
手术野出血量随血压的降低而相应减少；
不引起重要器官缺血缺氧性损害；
终止降压后血压可迅速回升至正常水平，不产生永久性器官损害；

控制性降压的目的：

手术精细化；
术野清晰；
减少失血量；
减少输血；
缩短手术时间；

控制性降压的核心：

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控制性降压的生理基础：

人体的血管分为动脉（阻力血管）、毛细血管和静脉（容量血管），三者依次串联，其生理功能各不相同，但主要功能均为血液循环的通路。
正常情况下，约20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余60%~70%分布于静脉血管。动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。
动脉血压的高低受每搏输出量、心率、外周血管阻力、动脉弹性和血容量的影响。

血压的影响因素：

机体相对稳定情况下，平均动脉压= 心排血量 x 外周血管阻力；
外周血管阻力下降 → 血压下降；

器官灌注的影响因素：

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一般情况下血管的长度和血液粘滞度不变，组织的血流灌注量随血压和血管半径的变化而增减
血压增加1倍，血流量增加1倍；血管半径增加1倍，血流量增加16倍，控制性降压时，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。

控制性降压的理论基础：

器官血管的口径扩张；
外周血管阻力下降；
充足的血容量；
稳定的心输出量；

控制性降压对机体的影响：

脑

脑血流自动调节机制: 正常体温病人，MAP的在60-150mmHg范围内脑血流量的自身调节能力仍能保持，MAP小于60mmHg，脑血管的自身调节能力丧失，脑血流量随血压降低而降低；
脑血管自主调节影响最重要的是脑灌注压而不是血压；
脑灌注压=平均压-颅内压: 如果患者有ICP升高，在切开硬脊膜之前不要进行控制性降压，否则可引起CBF急剧降低，产生脑缺血；

心脏

控制性降压时外周阻力降低，心排血量可以不变，或随回心血量减少而降低，影响冠状动脉血流量；
冠状动脉有自动调节能力，舒张压不低于40mmHg的条件下，心肌一般不会发生缺血，在灌注压降低的情况下，心肌可按代谢需要改变血管阻力；
周围血管扩张可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，利于控制性降压过程心肌氧供需平衡和心功能良好；

肺

肺循环是一个低压、低阻力系统，肺循环血容量大且容易发生变化，肺循环血流量受神经、体液和低氧等因素的影响；
低氧可引起肺血管收缩反应，低氧性肺血管收缩反应使流过通气量低下（低氧分压）的肺泡的血管收缩，血流量减少，有利于维持适当的通气/ 血流比；

肾脏

肾血流量占心排血量的20%-25%；
肾血流有相当程度的自动调节性，收缩压在80mmHg以上，对肾血流无影响，当降至70mmHg时，肾小球滤过率将不能维持，尿量可能减少；
控制性低血压时供应肾小球滤过的血流降低，而供肾组织代谢的血流仍是足够的；

肝脏

肝动脉血管床的压力一血流自身调节功能有限，门静脉循环本身无调节功能，控制性降压期间容易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧。当收缩压低于80mmHg时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。

控制性降压的适应症：

血供丰富区域的手术；
创面较大且出血难以控制的手术；
显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰精细的手术；
血管手术；
因宗教信仰而拒绝输血的患者；
麻醉期间血压、颅内压和眼压过度升高，可能导致严重不良后果；
大量输血有困难或有输血禁忌症的患者；

控制性降压的禁忌症：

重要器官实质性病变者；
血管病变者；
低血容量或严重贫血；
技术问题；

控制性降压的并发症：

致命并发症发生率为 0.055%；非致命并发症发生率为3.3%；

脑栓塞与脑缺氧；
冠状动脉供血不足，心梗，心衰，心搏骤停；
肾功能不全，无尿、少尿；
血管栓塞；
降压后反应性出血，手术部位出血；
持续性低血压，休克；
嗜睡，苏醒延迟；

控制性降压的基本原则：

控制性降压的主要目的是减少失血与输血量、改善术野的环境，但不能以此作为降压程度的标准；
血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要脏器的充分灌注为限度；

控制性降压的管理：

麻醉要求

保证麻醉平稳，全身麻醉必须达到一定的深度；
降压和升压过程应缓慢，给机体一段时间适应；
熟练的麻醉技术和正确判断、处理病情的能力；
麻醉医生与术者相互配合，确保病人生命安全；

血容量

维持正常的有效血管内容量；
出现血压骤降时，应立即调整药量，加快输血输液，并及时寻找原因,除非必须否则不应轻易使用升压药，以免创面大量渗血而使情况进一步恶化；
保证静脉输液通道的畅通；

降压幅度

降压幅度以维持心、脑、肾等重要器官的充分灌注为限度，参考病人对低血压的耐受情况全面衡量；
状况良好的患者可较长时间耐受60-70mmHg的MAP；
老年人、高血压、动脉硬化者下降不应超过原血压水平的30%~40%；
降压速度不宜过快，降压时间一般不超过30min；
手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5h；

通气与氧合

控制性降压期间，肺分流量和无效腔量均可能增加；
供氧必须充分，确保潮气量和每分通气量略大于正常；
保持PaCO2在正常范围,控制性降压时PaCO2过高或过低均可造成大脑缺血缺氧；

停止降压

引起出血的手术步骤结束即刻应停止降压，使血压回升至原水平；
血压回升不理想时，应注意调节病人体位，调整麻醉深度，补充循环血量；
术后搬动病人时注意观察病人血压，避免发生体位性低血压，导致严重意外；

体位

控制性降压过程中应尽量让手术野位于最高位置；
充分利用下肢位置对调节血压的影响；
俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排血量锐减；

控制性降压的监测：

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