病例分享丨一例合并法洛四联症妇科手术患者的麻醉思考

糖糖不次糖

01、病例资料

患者女，48岁，身高 156cm，体重 52kg，检查发现子宫肌瘤1月入院。

既往史

平素健康状况良好 ，48年前确诊先心病，具体不详 。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，2000年行剖宫产术一次，2007年行剖宫产术+双侧输卵管结扎术，2011年行经腹输卵管疏通术，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

体温 36.5℃，心率 68次/分，呼吸 16次/分，血压 115/75mmHg。神志清楚。无呼吸困难，张口度正常，甲颏距大于4指，头颈活动度正常，无困难气道。

检验结果：

• 血常规：血红蛋白 93g/L；红细胞比容 34.6%；平均红细胞体积 65.5fl；平均血红蛋白含量 17.6pg；平均血红蛋白浓度 269g/L；红细胞分布宽度19.9%。
• 电解质：氯 111.3mmol/L；碳酸氢根 20.4mmol/L
• 心肌酶:乳酸脱氢酶 195U/L；肌酸激酶 29U/L
• 凝血功能、肾功能、脑钠肽无异常。
  
  

检查结果：

• 心脏彩超：先天性心脏病；法洛氏四联症；肺动脉瓣增厚，局部回声增强，瓣叶开放受限，关闭欠佳；右心增大，右房内径约47×58mm；三尖瓣少量反流；左室收缩功能尚可；室间隔连续中断约17mm，主动脉骑跨于室间隔断端之上，骑跨率约40%。
• 心电图：1.窦性心律；2.不完全性右束支传导阻滞；3.电轴右偏。
  
  

麻醉前评估

心功能（NEWYORK）Ⅱ级，气道分级（Mallampati）I级，ASA分级Ⅲ级。

目前诊断

1.多发性子宫平滑肌瘤；2.子宫切口憩室；3.双侧输卵管绝育术后。

拟行手术：全麻下行开腹探查术。

02、麻醉过程

9:55 入室

开放上肢静脉通路，连接心电、氧饱监护，桡动脉穿刺监测动脉血压。HR 62次/分，BP 126/66mmHg，SpO2 82%。

10:25 血气分析：

pH7.414，PO2 57.8 mmHg，PCO2 29.4mmHg，SO2c：87.7%，Hb 101g/L，钠138mmol/L，钾3.7mmol/L，氯109mmol/L，血糖4.7mmol/L，乳酸0.7mmol/L。

10:30 气管插管全身麻醉

预充氧后静脉给予瑞马唑仑5mg，艾司氯.胺.酮20mg，舒芬太尼30ug，维库溴铵8mg。肌松起效后，经口明视插入6.5#气管导管。麻醉诱导后，于超声引导下行双侧TAP+腹直肌鞘神经阻滞。

11:00 手术开始

生命体征稳定后手术开始，术中七氟烷、瑞马唑仑、瑞芬太尼维持，通气模式VCV，VT 350ml，RR 10 次/分，吸呼比 1:1，FIO2 100%；

手术历时1h30min，间断去氧推注。IBP 110~140/60~85mmHg，HR 60~85次/分，SpO2 98%~100%，气道压峰值 11~13cmH2O；

术中补晶体液1500，出血量100ml，尿量200ml，未输血；

术中血气分析：pH 7.299，PO2 240mmHg，PCO2 40.3mmHg，SO2c 100%，Hb 92g/L，钠 138mmol/L，钾 3.6mmol/L，氯 111mmol/L，血糖 5.4mmol/L，乳酸0.6mmol/L。

12:30 手术结束

术毕，维持麻醉状态，监测生命体征平稳，患者气管插管状态

12:40 转入icu

进一步监护治疗，IBP 112/51mmHg，HR 55次/分，SpO2 93%。

入ICU后，予右美托咪啶镇静，米力农强心，呋塞米利尿；血气分析：pH 7.291，PO2 73.6mmHg，PCO2 35.6mmHg，SO2c：92.5%，氧合指数184mmHg，Hb 86g/L，钠138mmol/L，钾4.6mmol/L，血糖 7.3mmol/L，乳酸 1.3mmol/L；

拔除气管导管后改面罩吸氧；

血气分析：pH 7.386，PO2 143mmHg，PCO2 31.9mmHg，SO2c：99.6%，氧合指数357mmHg，Hb 93g/L，钠139mmol/L，钾3.6mmol/L，血糖5.9mmol/L，乳酸0.6mmol/L；

术后第二天，患者呼吸循环稳定，水电解质酸碱平衡，转入普通病房；

术后第五天出院。

03、分析讨论

法洛四联症

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