病例报道 | 4月龄患儿巨结肠根治术中二氧化碳气体栓塞抢救成功一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者沈龙源,肖全胜,等

4月龄患儿巨结肠根治术中二氧化碳气体栓塞抢救成功一例

沈龙源1 江秋霞2 王声钊1 陈志鹏1 吴建文1 肖全胜1

1泉州市妇幼保健院·儿童医院麻醉科

2泉州市妇幼保健院·儿童医院超声科

通信作者：肖全胜

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患儿，男，4月龄，63 cm，6.5 kg，ASA Ⅱ级，因“反复腹胀4月余”入院。患儿出生后不久出现腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，出生后24 h未解胎粪，喝奶量少，就诊我院，予温生理盐水洗肠和补液治疗，患儿腹胀缓解出院。4个月来患儿偶有腹胀，喝奶量尚可，每日解大便1～2次。16 d前患儿腹胀加重，喝奶量减少，停止排便，为进一步治疗，再次就诊我院。既往史无特殊。患儿神志清楚，营养一般，发育正常，全身皮肤及黏膜无黄染、发绀。腹部稍膨隆，触诊未触及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。钡灌肠造影：考虑先天性巨结肠。术前血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图及心脏彩超均未见明显异常。术前诊断：先天性巨结肠。拟在全身麻醉下行“腹腔镜辅助下经肛门改良Soave术”。

术前无麻醉前用药。患儿入室后监测：HR 143次/分，BP 83/45 mmHg，SpO2 99%。麻醉诱导：丙泊酚15 mg、罗库溴铵3 mg、舒芬太尼2 μg，辅助通气3 min后，经口明视下插入3.5#气管插管，深度10.5 cm，听诊双肺呼吸音清晰对称，确认气管插管成功。调整呼吸机为机械通气模式，VT 60 ml，RR 28次/分，PETCO2 38 mmHg，FiO2 30%。麻醉维持：吸入2.5%～3.0%七氟醚，泵注瑞芬太尼6 μg·kg-1·h-1。超声引导下右侧颈内静脉穿刺置管、左侧股动脉穿刺置管并测压，ABP 72/39 mmHg，CVP 6 cmH2O。血气分析：pH 7.38、PaCO2 37 mmHg、PaO2 109 mmHg、K+ 4.3 mmol/L，HCO3- 26.6 mmol/L， BE 1.21 mmol/L，Lac<1.0 mmol/L，SO2 100%，Hb 106 g/L。术中取仰卧位，CO2气腹压力维持在7～9 mmHg。手术进行到游离结肠完毕（气腹8 mmHg），准备行会阴肛门部手术操作时， HR突然从120次/分降至45～55次/分，ABP 70/38 mmHg降至48/26 mmHg，PETCO2 38 mmHg突降至12 mmHg，气道压13 cmH2O升至20 cmH2O，SpO2 100%降至 96%。查看心电监护设备，排除干扰后，立即静脉注射阿托品0.15 mg，加快输液，调整FiO2为100％，听诊双肺呼吸音对称。血气分析：pH 7.06、PaCO2 42 mmHg、PaO2 81 mmHg、K+ 5.1 mmol/L，HCO3- 11.1 mmol/L， BE -18.4 mmol/L，Lac 12.7 mmol/L，SO2 89%，Hb 95 g/L。2 min后，HR升至120 次/分、BP 47/23mmHg、PETCO2 24 mmHg、SpO2 99%，CVP 19 cmH2O。停止手术操作及气腹，检查全身皮肤未见红疹，静脉泵注肾上腺素0.07 μg·kg-1·min-1和多巴胺6～8 μg·kg-1·min-1。左侧卧头低脚高位，经中心静脉导管抽吸出含少许气泡的血液，同时经胸心脏超声检查（图1）：（1）肺动脉主干无狭窄，肺动脉增宽约1.2 cm，肺动脉瓣轻度反流；（2）右心增大，室间隔突向左室侧、室壁运动减低；（3）三尖瓣重度反流，反流束宽0.7 cm，反流速2.8 m/s，压差约30.6 mmHg。确诊 “CO2气体栓塞”。继续左侧卧头低脚高位，再次回抽CVP导管并将CVP导管逐渐插至右心房进一步抽吸，未再抽出含气泡血液。调整呼吸机参数VT 65 ml，RR 32次/分，PEEP 5 cmH2O。15 min内输入复方乳酸钠5 ml/kg继续扩容，多次给予5%碳酸氢钠共30 ml纠正严重的酸中毒，处理后 CVP 20 cmH2O。停止吸入七氟醚，改为泵注丙泊酚5 mg·kg-1·min-1。手术停止145 min后，患儿生命体征趋于平稳，ABP 60/30 mmHg、PETCO2 37mmHg、HR 160次/分、SpO2 99%、CVP 10 cmH2O。复查床旁经胸心脏超声（图2）：右心大小恢复正常，三尖瓣轻度反流，反流束宽0.3 cm，反流速2.3 m/s，压差约21.1 mmHg。肺动脉宽约0.9 cm。血气分析：pH 7.32、PaCO2 29 mmHg、PaO2 261 mmHg、K+ 5.8 mmol/L，HCO3- 14.9 mmol/L， BE -11.2 mmol/L，Lac 13.2 mmol/L，SO2 100%，Hb 105 g/L。继续给予5%碳酸氢钠18 ml纠正酸中毒，停止泵注肾上腺素，调整泵注多巴胺剂量为5 μg·kg-1·min-1。继续手术操作，术中顺利。手术结束后带气管导管及泵注多巴胺5 μg·kg-1·min-1送入PICU进一步监护治疗。术后第1天患儿撤机拔除气管导管改为鼻导管吸氧，术后第2天转入外科普通病房继续治疗，术后第8天病情稳定予办理出院。病理结果符合先天性巨结肠。

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