手把手教你超声引导下膝神经阻滞治疗

论坛助手 · 发表于 2018-7-23 10:06:45

手把手教你超声引导下膝神经阻滞治疗

膝关节骨性关节炎（knee joint Osteoarthritis,KOA）是一种涉及年龄、性别、基因、体重等多种因素的骨关节疾病，其主要特征多表现为膝关节的慢性疼痛和不同程度的功能障碍。随着老龄化社会的到来，KOA已成为最常见的慢性关节疾患，成为疼痛科、骨科、康复科的常见病。据国外报道影像学检查调查发现，KOA的发病率随着年龄增加而增加，大于65岁人群的病人中约占60%，75岁以上人群病人中约80%有KOA的放射学表现，其中10%-30%的病人有明显的临床症状。

长期慢性膝关节疼痛会导致患者功能活动度下降，进而导致一系列心理、行为、家庭和社会问题，严重影响患者生活质量，消耗社会医疗资源，KOA日益成为一个主要的公共健康问题而备受关注。

目前对于慢性疼痛疾病的认识有重要的转变，从以前关注疾病的转归，到现在重视疼痛的发生机制，KOA也不例外。近年来越来越多的研究显示，炎症在骨关节炎发病中具有关键性作用，膝关节滑膜炎症引起的滑膜增厚和炎性渗出，与关节疼痛之间存在重要的联系。此外Hochma教授认为除了炎症等伤害性刺激以外，神经病理性损伤也是导致膝关节炎疼痛的重要因素之一，并且膝关节疼痛的程度越剧烈，合并神经病理性因素的可能性越大。因此局部痛觉的形成与局部神经分布及炎症密切相关。

因此近年来膝关节骨性关节炎的治疗除了关注关节腔、滑囊及周围的软组织以外，国内及国外专家教授开始关注膝神经，那么膝神经分布如何，我们都关注那些神经呢？首先让我们对膝神经解剖进行简单的介绍：

膝神经解剖

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图1膝神经解剖图

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图二：膝神经的隐神经及分支

髌上区由支配伸膝肌的神经的关节支支配，包括：股内侧肌支、股中间股支、股外侧肌支、闭孔神经前支一起支配股四头肌的神经末梢延续，分布到髌骨上缘附近的关节囊；膝外侧区由腓总神经关节支支配关节外侧韧带、关节囊、外侧脂肪垫；腘窝区由胫神经、闭孔神经后支支配后斜韧带、后侧的关节囊及后交叉韧带；膝内侧及髌下区主要由隐神经髌下支支配髌下脂肪垫和前交叉韧带。4组神经分布虽有交叉重叠，但各组神经来源和支配区域区分明确。

针对于中晚期的膝骨关节炎的病人来说，第一阶梯保守康复治疗，运动理疗及药物治疗（NSAIDs、曲马多、阿片类药物及肌松药）效果不佳；第二阶梯的关节腔注射激素、玻璃酸钠效果不理性；不想或者不能耐受第三阶梯手术治疗，或者是已经进行了关节置换术后仍有疼痛的病人，我们可进行超声引导下的膝关节腔注射治疗及膝神经阻滞治疗。

超声引导下膝神经阻滞技术

根据病人膝关节疼痛部位选择神经：疼痛位于膝关节内侧，选择股神经股内侧肌支的关节支即上内关节支和隐神经髌下支即下内关节支；疼痛位于膝关节外侧，选择股神经股外侧肌支的关节支即上外关节支（见视频1）；膝后方疼痛采用IPACK阻滞（infiltration between the popliteal Artery and Capsule of the Knee ）即膝关节囊后间隙阻滞。

膝关节膝神经阻滞视频

体位：患者取仰卧位，患膝关节稍屈，腘窝垫一薄枕，在超声扫查之前，为了便于超声显像，最好扫查区域先备皮，建立静脉通道，给予心电监护及氧气吸入，局部消毒，将线性高频10-12MHz超声探头平行放置在膝关节上内侧，获得上内关节支神经及膝上内动脉的超声视图，采用平面内进针，直至针尖到达上内关节支神经及膝上内动脉旁，回抽无血，注射3ml消炎镇痛液（0.2%罗哌卡因2.4ml,甲钴胺注射液0.3ml,倍他米松注射液0.1ml）,退针并压迫（见图3）。

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图3超声引导下上内关节支神经阻滞

将线性高频10-12MHz超声探头平行放置在膝关节上外侧，获得上外关节支神经及膝上外动脉的超声视图，采用平面内进针，直至针尖到达上外关节支神经及膝上外动脉旁，回抽无血，注射3ml消炎镇痛液（0.2%罗哌卡因2.6ml,甲钴胺注射液0.3ml,倍他米松注射液0.1ml）,退针并压迫（图4）。

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图4超声引导下上外关节支神经阻滞

将线性高频10-12MHz超声探头平行放置在膝关节下内侧，获得下内关节支神经及膝下内动脉的超声视图，采用平面内进针，直至针尖到达下内关节支神经及膝下内动脉旁，回抽无血，注射3ml消炎镇痛液（0.2%罗哌卡因2.6ml,甲钴胺注射液0.3ml,倍他米松注射液0.1ml）,退针并压迫（图5）。

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图5超声引导下下内关节支神经阻滞

膝关节后方疼痛用IPACK阻滞解决

IPACK阻滞（infiltration between the popliteal Artery and Capsule of the Knee ）即膝关节囊后间隙阻滞，是由Sanjay Sinha博士首次介绍的。这项技术是在超声引导下进行，通过阻断腘窝区域的胫神经、腓总神经和闭孔神经后支的关节支，对膝关节置换术后及膝骨关节炎后方的疼痛有较好的镇痛作用。

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图6膝关节横断面解剖

根据Sinha博士的技术超声引导IPACK阻滞是一个平面阻滞，患者仰卧位，手术侧下肢给予支撑抬高（如图7），皮肤消毒，超声探头戴无菌保护套，准备工作完成后，2-5MHz凸阵探头横向放置于大腿内侧髌骨上方大约1-2横指距离（见图8）。超声下识别股骨干和腘动脉，腘静脉常看不见，注意腘动脉距离股骨后方的距离（见图9）。采用平面内技术，用22G腰麻针，由前内向后外进针，注意，进针角度通常非常陡峭（＞60°），针尖在前进时保持针体紧邻股骨干（图10、11）。随着深度的增加，必然会向朝着腘动脉靠近。在进针之前事先规划好进针路径，以避免在注药之前刺到腘动脉是非常重要的，目的是避免针尖接触股骨干和误穿腘动脉。穿刺针达到目标是股骨干后方膝关节囊后和腘动脉之间的间隙内（视频2）。麻醉术后镇痛时注射10～15ml局部麻醉药，治疗骨关节炎注射5ml消炎镇痛液, 注意，进针距离太深，如超出腘动静脉，可能会阻滞到坐骨神经分支，与胫神经被阻滞相比，更常见的是腓总神经被阻滞。注射完毕缓慢撤回针尖。此外平面外进针技术是可行的，但这种方法的临床实战经验还没有报道。

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图7 患侧下肢给予支撑抬高以有利于IPACK阻滞

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图8超声探头放置位置

超声扫查的目标是捕获股骨干横向斜轴位视图、即腘动脉和股骨干后方的间隙（图9）。

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图9显示髌骨上方大腿的横断面的解剖结构

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图10超声引导下髌骨上方大腿的横断面的解剖结构

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图11显示进针路径和进针深度及针尖最终到达腘动脉深面的示意图

IPACK阻滞操作视频

参考文献：

1、 Hochman J R, Davis A M, Elkayam J, et al. Neuropathic pain symptoms on the modified painDETECT correlate with signs of central sensitization in knee osteoarthritis.[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2013, 21(9):1236-1242.

2、余正红, 蔡胥, 赵卫东,等. 膝关节神经分布的解剖学研究及其临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志, 2008, 26(1):11-16.

3、余正红. 膝关节置换术中软组织平衡相关应用解剖及生物力学研究[D]. 南方医科大学, 2008.

4、李君, 张挺杰, 冯艺. 超声引导下个体化膝关节感觉神经射频治疗膝关节疼痛[J]. 中国疼痛医学杂志, 2018(4).

5、 Mcgrory B, Weber K, Lynott J A, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Clinical Practice Guideline on Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee[J]. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, 2016, 98(8):688.

6、 Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta Orthop 2008;79(2):174-83.

7、 Reddy AVG, Jangale A, Reddy RC, Sagi M, Gaikwad A, Reddy A. To compare effect of combined block of adductor canal block (ACB) with IPACK (Interspace between the Popliteal Artery and the Capsule of the posterior Knee) and adductor canal block (ACB) alone on Total knee replacement in immediate postoperative rehabilitation. International Journal of Orthopaedics Sciences 2017;3 (2c):141-145.

8、 Sankineani, S.R., Reddy, A.R.C., Eachempati, K.K. et al. Comparison of adductor canal block and IPACK block (interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee) with adductor canal block alone after total knee arthroplasty: a prospective control trial on pain and knee function in immediate postoperative period. Eur J Orthop Surg Traumatol 2018.

9、 https://doi.org/10.1007/s00590-018-2218-7

10、 Thobhani S, Scalercio L, Elliott CE, Nossaman BD, Thomas LC, Yuratich D, Bland K, Osteen K, Patterson ME. Novel Regional Techniques for Total Knee Arthroplasty Promote Reduced Hospital Length of Stay: An Analysis of 106 Patients. Ochsner J 2017;17 (3):233-238.

作者：

高巍巍陆军军医大学第三附属医院疼痛科

柴彬厦门大学附属中山医院手术麻醉科

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