实战经验：超声引导桡动脉穿刺操作——细节与技巧

糖糖不次糖 · 发表于 2024-3-29 15:54:39

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-3-29 16:03 编辑

吕瑞兆耿浩洋王建华

作者单位：061001 沧州市，河北省沧州中西医结合医院骨科院区麻醉与围术期医学科；河北省中西医结合神经康复重点实验室；河北省中西医结合骨关节病研究重点实验室（筹）

通信作者：王建华，Email：[email protected]

桡动脉穿刺置管连续监测血压是麻醉科和ICU监测有创血压和获取动脉血气样本的常用操作。以前我们是盲探操作，也取得了不错的成功率。但是对于肥胖、小儿、危重病患等特殊情况，成功率往往较低[1]。反复穿刺不仅会造成病患疼痛，还会造成桡动脉周围血肿、血栓形成（图1，米勒麻醉学7版）[2]。而随着便携式超声设备的不断推广应用（图2），在笔者从事的临床麻醉领域，麻醉和超声两个专业的碰撞产生了越来越多的交叉。在过去的10年内，使用超声引导穿刺桡动脉逐渐成为了行业的主流。2014年笔者在西安读研时接触的第一篇文献便是Alion等[3]发表在NEJM杂志的“Ultrasound-Guided Insertion of a Radial Arterial Catheter”，此文详细介绍了超声引导平面内外法引导桡动脉穿刺置管操作要点。参加工作后，在2018年读到Kiberenge等[4]发表在Anesthesia & Analgesia杂志的超声引导短轴平面外“动态针尖法（Ultrasound-Guided Dynamic Needle Tip Positioning Technique）”桡动脉穿刺置管的方法，现在回头看，可以说这篇文章几乎可称作平面外动态针尖法的“鼻祖”，后续发表的相关文章很多都引用过此篇。也是从那时候起，笔者对超声引导动态针尖法产生了浓厚的兴趣，一直在持续追踪相关的文献（图3）。感谢Kiberenge等作者在文章中配了操作视频（视频1），从此文入手我们逐渐摸索了超声引导平面外动态针尖法。

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图1 动脉穿刺相关并发症

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图2 我科部分便携超声设备

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图3 Endnote中收藏的部分相关文献

在临床使用中随着体会的加深和熟练度的增加，我们发现成功且顺利的操作“平面外动态针尖法”需要有一定的“经验技巧”和“细节”，这也是文献中没有提到的。从2018年到2024年，笔者一直在使用此法进行动脉穿刺，很少遇到困难穿刺的病例（我院主要从事骨科麻醉，困难穿刺病例应该算是比较多）。熟练的操作不仅让自己的技术步入了一个新的境界而且经常充当“救火队员”角色，协助同事解决了很多困难血管穿刺。在本短篇中笔者就相关操作结合自身工作经验展开几点讨论，有争议的地方还希望阅读此文的各位老师能给予宝贵的意见和建议。

穿刺部位的选择（综合考虑）

我们按照国内外经典麻醉著作Millers’Anesthesia和现代麻醉学等书籍描述，盲探进行桡动脉穿刺往往首选在腕横纹附近，位置浅表摸起来波动感很强。但是使用超声引导不推荐腕横纹处，原因是腕横纹处皮下脂肪很少，皮肤到桡动脉上壁的距离（我们叫它安全距离，图4）太短，进针后很难寻找针尖。笔者更推荐腕横纹靠近近心端，理论上只要我们的穿刺针足够长，从腕横纹到肘关节之间的桡动脉都可以作为穿刺点，但是一般为了避免过于厚实的皮下脂肪占据了穿刺针的长度，一般推荐腕横纹到腕横纹靠近近心端5cm之间作为理想穿刺区域（图5，绿色处），由于此区域皮下脂肪明显增多，安全距离增加，能更好的显影针尖。

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图4 安全距离（皮肤到动脉上壁距离）

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图5 盲探（红色）与超声引导（绿色）穿刺点选择

在拟定穿刺区域操作前一定要先用超声扫查一下从腕横纹到肘关节出桡动脉的短轴走形趋势和硬化/钙化情况，首先要选一段走形相对较直的，避免在迂曲区域穿刺。扫查动脉走形时也要细致观察动脉搏动情况，及时甄别闭塞的血管（笔者遇到过两例）。当无法判断动脉内有无血流时可以打开彩色多普勒模式，降低尼奎斯基线速度标尺并倾斜探头使得超声束角度和血流速度方向之间的角度减少。当彩色多普勒模式无法判断时，打开频谱多普勒模式，将采样容积（“=”号）放到目标区（并倾斜探头使得超声束角度和血流速度方向之间的角度减少），观察有无频谱的出现。

探头放置与平面入路的选择

放置探头除了让探头的中线标点和超声机上中线位置和桡动脉对齐外，为了保障在进针过程中最佳的调整针尖，放置探头时，将探头的Marker点和超声机屏幕的Marker点朝向一致（图6）。查阅近10年文献，长轴平面内入路和短轴平面外入路都有很多的研究，也分别取得了一定的成功率。但是从穿刺效率考虑，笔者更推荐短轴平面外入路。即使使长轴平面内成功率也能保证不低，但是我们操作的目的始终是用最快的速度、最短的时间牺牲最少的代价解决主要的问题。长轴平面内在对于迂曲的动脉走形（动脉走形迂曲的发生率并不低），另外平面内入路放置探头会大大减少穿刺空间。另一方面，长轴平面内对于手眼脑的配合要求比较高，如果是配置了小靴形探头尚好，使用高频线阵探头（相对靴形探头大很多）对位对线往往比较困难（探头相对于桡动脉太大）。

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图6 对齐Maker点示意图

如何找到针尖（重点）

如何找到针尖是本篇文章的重点，在科里推广此技术时，许多同事反应找不到针尖，虽然最终也成功穿刺了。对于此问题，笔者认为，首先要让探头的中线标点和超声机上中线位置和桡动脉对齐，这样在按照探头中线进针后，屏幕上的针尖不会偏移桡动脉正上方太远（确实存在一定误差，但可以通过左右微调针方向修正）。其次，在穿刺过程中始终要慢，无论是调整左右针尖方向或者进针都要慢。对于患者可以分为两类：拟穿刺区域安全距离（图4）较大（皮下组织阻滞多）和较小（皮下脂肪组织少）的。笔者认为对于前者，往往比较简单，在足够大的安全距离内，有充分的调整针尖的空间。而对于后者由于调整的空间很小而穿刺针可能就碰到了动脉上壁，因此难度稍大。要明确一点，穿刺针刺入皮肤后并不会立刻在超声机上看到针尖的截面，因为针尖需要走形一段后才到达超声束所在的位置（图7）。

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图7 穿刺针不同位置超声显影示意图

笔者在近几年的操作体会中体会是：安全距离大的患者往往容易看到针尖，而对于安全距离小的患者针尖显影的确有困难。但是我们变通一下，看不到针尖，我们只需要知道针尖位置是否在动脉正上方即可，如果知道在正上方，继续进针后往往能在动脉中心马上出现针尖。因此，我们的技巧便是，轻柔地推进和退出（位移很小）穿刺针，利用针尖对组织的压迫观察超声屏幕上动脉上方组织的移动来间接判断针尖位置。以笔者自己操作的一例如下（视频2）来展开分析。
视频2 笔者操作视频

虽然此患者属于安全距离较大的，但是不影响我们使用组织位移法，可以观察到在看到针尖前，笔者使用针尖下压组织观察到了位于桡动脉正上方的组织发生了移动（图8），因此直接继续进针到达动脉中后立刻观察到了穿刺针尖。动脉壁的弹性远比我们想象的高，只要操作的足够慢和稳，你可以观察到针尖压迫动脉上壁后，针尖似乎已经在动脉中而实际针尾并没有任何血液的情况。这是因为此刻针尖并未完全穿透动脉壁（图9），只是由于动脉壁弹性较大导致的刺而不破的状态。笔者分享一个经验，在足够多的穿刺熟练度下，操作者能感受到针尖刺透动脉壁时的“手感”，这种手感比椎管内麻醉操作穿刺针刺透硬脊膜、蛛网膜的感觉略轻。

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图8 组织位移（A穿此前；B：穿刺中）

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图9 针尖并未穿透动脉壁

5年内相关文献追踪

笔者一直在追踪观察相关文献发表，近5年内，超声引导血管穿刺展开了如火如荼的研究。有一些大胆新颖有趣的临床研究（图10）陆续发表。用简短的一段概述如下，2019年权哲峰等[5]在Anesthesiology杂志发表文章介绍了双显影现引导绕动脉穿刺；2021年Jang, Y. E.等在Anesthesiology杂志发表文章[6]研究智能眼镜投射超声系统影像引导绕动脉穿刺。2023年Hou等[1]在Anesthesiology杂志发表文章（笔者团队针对此文章发表了一篇通讯文章[7]），介绍了激光引导复合动态针尖法在儿科危重麻醉中的使用。同一年Kim等[8]在Canadian Journal of Anesthesia发表了一篇文章，详细介绍了激光引导复合智能眼镜在超声引导动脉穿刺中的使用。智能VR眼镜和激光投影线的使用是近两年的热点之一，希望未来能看到更多精彩的研究。

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图10 5年内部分临床研究文献附图

参考文献

[1]HOU L, SONG X, YAN N, et al. Comparison of Single-operator Laser-assisted Ultrasound-guided Radial Arterial Cannulation in Young Children with Traditional Ultrasound Guidance: A Randomized Clinical Trial [J]. Anesthesiology, 2023, 138(5): 497-507.

[2]ANANTASIT N, CHEEPTINNAKORNTAWORN P, KHOSITSETH A, et al. Ultrasound versus traditional palpation to guide radial artery cannulation in critically ill children: a randomized trial [J]. Journal of Ultrasound in Medicine, 2017, 36(12): 2495-501.

[3]AILON J, MOURAD O, CHIEN V, et al. Ultrasound-Guided Insertion of a Radial Arterial Catheter [J]. New England Journal of Medicine, 2014, 371(15): e21.

[4]KIBERENGE R K, UEDA K, ROSAUER B. Ultrasound-Guided Dynamic Needle Tip Positioning Technique Versus Palpation Technique for Radial Arterial Cannulation in Adult Surgical Patients: A Randomized Controlled Trial [J]. Anesth Analg, 2018, 126(1): 120-6.

[5]QUAN Z, ZHANG L, ZHOU C, et al. Acoustic shadowing facilitates ultrasound-guided radial artery cannulation in young children [J]. Anesthesiology, 2019, 131(5): 1018-24.

[6]JANG Y E, CHO S A, JI S H, et al. Smart Glasses for Radial Arterial Catheterization in Pediatric Patients: A Randomized Clinical Trial [J]. Anesthesiology, 2021, 135(4): 612-20.

[7]LYU R, LIU R, WANG J, et al. Laser-assisted pediatric radial artery cannulation: Comment [J]. Anesthesiology, 2023: 10.1097/ALN. 0000000000004723.

[8]KIM Y J, JUNG C W, CHOI S, et al. Laser guidance for ultrasound-guided radial artery catheterization using smart glasses: a randomized trial [J]. Can J Anaesth, 2023.

END

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