广西2023年术中心脏骤停和麻醉后24h内死亡病例分析报告

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作者：广西医科大学第一附属医院 刘敬臣 毛仲炫

目的

通过分析广西省2023年术中心脏骤停和麻醉后24h内死亡病例的主要原因,为进一步提高临床麻醉质量与安全提供参考。

方法

从广西2023年度麻醉质量控制指标月度上报系统及广西麻醉专业医疗质量控制中心严重不良事件网络直报系统提取术中心脏骤停和麻醉后24h内死亡病例相关资料(麻醉记录单、事件经过及抢救记录)，分析术中心脏骤停和麻醉后24h内死亡的主要原因以及与麻醉的相关性。

结果

(1)全区329家1~3级综合或专科医院全年共完成麻醉2707239例次，发生术中心脏骤停127例(择期72例，急诊55例)，发生率为0.47/万(择期0.3/万，急诊1.81/万)，麻醉后24h内死亡269例，病死率为0.99/万。

(2)年龄分布:术中心脏骤停1~14岁 2例，18~59岁 53例，>60岁 72例；麻醉后24h内死亡1~3岁 3例，9~17岁 9例，18~59岁 140例，>60岁 117例。

(3)术中心脏骤停发生的时段:麻醉诱导期24例(18.9%)，麻醉维持/术中95例(74.8%)，恢复室8例(6.3%)。

(4)术中心脏骤停主要原因如下:

①循环系统原因84例(占66.1%):手术或其他原因致心律失常19例(15%)，术中大出血13例(10.2%)，肺栓塞13例(10.2%)，麻醉严重抑制循环11例(8.7%)，严重过敏反应10例(7.9%)，“原因不明”血压、心率骤降10例(7.9%)，骨水泥植入综合征5例(3.9%)，羊水栓塞3例(2.4%)。

②病情危重(ASA5级)恶化27例(21.3%)。

③呼吸系统原因15例(11.8%):呼吸抑制等致严重低氧血症9例，气切套管意外脱落、气管导管燃烧、气道脓痰、气道出血致窒息各1例，严重支气管痉挛及困难气道通气失败各1例。

(5)麻醉后24 h内死亡原因:病情危重(ASA5级)恶化217例(90.8%)，手术因素14例(5.9%)，病情因素/手术因素+麻醉因素4例(1.7%)，无法确定4例(1.7%)。

(6)术中心脏骤停和麻醉后24h内死亡与麻醉的相关性:与麻醉直接相关的术中心脏骤停18例(14.2%)，部分相关38例(29.9%)，麻醉相关的术中心脏骤停发生率为0.2/万，与麻醉直接相关死亡8例(4例为严重过敏反应，3例为原因不明的血压心率骤降，1例为麻醉严重抑制循环)，部分相关24例，麻醉相关死亡率为0.118/万。

结论

(1)循环系统不良事件、病情恶化是术中心脏骤停的主要原因，麻醉后24h内死亡主要原因为病情恶化和手术因素。

(2)麻醉严重抑制循环、严重过敏反应、原因不明的血压心率骤降、呼吸抑制是麻醉相关的术中心脏骤停和麻醉后24h内死亡的主要原因。

出处：2024年全国麻醉学术年会信息

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