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[医学指南] 推荐关注｜宫腔镜诊疗麻醉管理的专家共识

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发表于 2021-3-21 20:52:51 | 显示全部楼层回帖奖励

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2021-3-21 20:41 上传

中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会

宫腔镜手术作为一种妇科微创诊疗技术，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已广泛应用于妇产科患者。其主要适用于妇科可疑宫腔内病变的诊断和治疗。随着医疗服务水平的提高，宫腔镜手术在各级医院，尤其是基层医院已经广泛开展。宫腔镜手术相关并发症发生率一般较低，但有的并发症仍可能危及患者生命。据一项大样本多中心研究表明，宫腔镜手术的相关并发症发生率约为 0 . 22%［1］。最常见的并发症为子宫穿孔(0 . 12%) ，其次是膨宫液过量吸收综合征 ( 0 . 06%) 、术中出血 ( 0 . 03%) 、空气栓塞综合征 (0 . 03%) 、膀胱或肠道损伤 ( 0 . 02%) 以及子宫内膜炎 (0 . 01%) 等。由于该类手术多为日间手术，术前准备和住院时间较短，面对安全、舒适化医疗的需求高。为此我们就麻醉科门诊的评估筛查，宫腔镜诊疗的适应证、禁忌证、术前检查及准备、术中监测、术后恢复、宫腔镜诊疗相关并发症的处理以及出院注意事项等方面的规范，与相关专业专家共同讨论，达成本共识，可以更好地保障宫腔镜手术的患者安全。

本共识依据的循证医学证据质量和推荐强度按照 GＲADE 等级进行分级，证据质量分为高、中、低、极低 4 个级别，推荐强度分强推荐和一般推荐 2 个级别。

适应症：(1) 异常子宫出血诊治 ;(2) 宫腔粘连诊治 ;(3) 宫内节育器的定位及取出 ;(4) 进一步评估超声检查异常宫腔回声及占位性病变 ;
(5) 进一步评估异常子宫输卵管造影 ;(6) 不孕症行宫内检查 ;(7) 宫内残余妊娠需行清宫手术 ;(8) 处于稳定状态的 ASAⅢ级或Ⅳ级患者，应住院在严密监测下实施

禁忌症：

( 1) 体温＞37 . 3℃ ;(2) 宫内活胎且继续妊娠者 ;(3) 子宫活动性大出血、重度贫血 ;(4) 急性或亚急性生殖道或盆腔炎症 ;(5) 近 3 个月发生子宫穿孔 ;(6) 宫腔异常狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张 ;(7) 浸润性宫颈癌、生殖道结核未经正规抗结核治疗 ;
(8) 严重的内、外科合并症不能耐受手术麻醉 ;(9) 无陪同或监护人者 ;(10) 有镇静 / 麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者 ;(11) 饱胃、肠道梗阻、胃潴留 ;(12) 凝血功能障碍。

1、手术和麻醉前准备

麻醉前准备

施行宫腔镜手术需要有相关人员的参与，主要人员包括具备资质和能力的手术医师、麻醉科医师、巡回护士以及宫腔镜辅助护士。同时麻醉和手术相关的物品、药品都需要准备和核查。
(1) 麻醉前准备和相关仪器与药品。要求配备：①氧气、空气以及电源系统 ; ②麻醉机 ; ③ 生命体征监护仪、麻醉深度监测仪、血气分析仪 ; ④常用麻醉药 (全身麻醉药、局部麻醉药等) ; ⑤困难气道工具、除颤仪等急救设施和药品 ; ⑥保温设备、输血输液加温装置以及负压吸引装置等。使用前应认真进行核查。

(2) 宫腔镜操作系统。宫腔镜主要分为电外科手术系统和膨宫灌流系统两部分。手术操作系统包括显示器、冷光源、光导纤维、摄录像装置。灌流监测系统 ( 即全自动医用液体膨宫机) 是用于向子宫腔内灌注膨宫介质，通过调控灌流压力、灌流速度，来扩大子宫腔内术野和增加清晰度，以利于子宫腔内的操作。

(3) 宫腔镜电外科手术系统。要求采用性能好、安全系数大、具有报警功能的单极电刀、双极电凝(高频) 。

( 4) 膨宫介质。膨宫介质分为二氧化碳 (气体) 和低黏性液体(液体) 两类。

麻醉前评估

【推荐】麻醉科医师介入的宫腔镜诊疗手术，应尽可能在麻醉门诊进行患者术前病情评估和并发症风险测评。证据等级 : 低。推荐强度 : 强。

妇产科医师在术前应对实施宫腔镜手术的患者进行术前评估筛选，并与麻醉科医师进行沟通［2－3］。麻醉科医师重点对患者进行以下术前评估。
(1) 术前询问病史。麻醉科医师应查看患者，询问病史，了解患者肥胖、月经、生育、手术、麻醉、用药及过敏、家族以及心身疾病等病史和治疗等情况。

(2) 完善体格检查和辅助检查［4］。除了一般体格检查和妇科专科查体外，还应进行麻醉专科检查，包括困难气道、通气功能、脊柱与神经系统检查。辅助检查包括血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，血糖，输血前检查，感染相关疾病检查，心电图、胸部 X 片、盆腔超声检查以及妊娠试验等。

(3) 病情评估分级。进行 ASA 分级、纽约心功能分级 (NYHA 分级) 。对 ASA 分级≥ Ⅲ 级患者，应进行 6 min 步行试验和代谢当量( metabolic equivalent ，MET) 检查，综合评估患者心肺功能及对手术麻醉耐受能力。对合并重要脏器疾病和存在术前特殊用药史的患者，应给予围术期改善脏器功能的指导意见，必要时请相关科室会诊。

( 4) 术前告知。告知患者和家属术前做好准备，减轻紧张情绪，告知术前禁食禁饮、术后恢复以及出院相关注意事项。通常要求术前禁食固体食物 6～8 h ，术前禁饮清饮料 2 h［5］。如遇有明显腹胀、恶心呕吐、糖尿病等特殊患者，应延长禁食禁饮时间，避免反流误吸［6］。在紧急情况时，可用超声评估患者胃排空情况。经过筛选评估后，均需患者或其直系家属签署手术及麻醉知情同意书。

麻醉方式的选择

【推荐】麻醉可以减轻宫腔镜手术操作时的疼痛及不适感，提高患者的舒适度，尤其是子宫活检。推荐的麻醉方式为监测下的麻醉管理( monitored anesthesia care ，MAC) 或全身麻醉。推荐使用起效快、消除快、肝肾毒性小的麻醉药物。根据患者病情、手术方式及时间选择合适的麻醉方式。证据等级 : 高。推荐强度 : 强。

(1) 宫腔镜手术时间较短。通常可采用 MAC 进行镇静麻醉管理 ; 常用药物短效镇静药进行深度镇静。

(2) 宫腔镜手术时间长。子宫腔黏连、狭窄、暴露困难的患者，推荐使用喉罩或气管插管全身麻醉。

(3) 高风险患者。对于有严重心肺疾病、困难气道 (通气和换气困难) 、肥胖或有反流误吸高风险的患者，推荐住院择期行宫腔镜手术或检查，采用气管插管全身麻醉，并做好紧急气道和急救准备。

(4) 其他。其他麻醉方式有宫颈旁阻滞，椎管内麻醉等 ; 由于椎管内麻醉后患者下肢肌力恢复时间较长，应用受限［7］。

麻醉药物的选择

宫腔镜手术麻醉用药推荐使用短效的镇静镇痛药物，优化组合，采用适宜麻醉药物剂量，以利于术后顺利恢复。

(1) 短效镇静药物。包括丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯、右美托咪定等［8］。新型短效镇静药物瑞马唑仑，起效迅速、意识恢复快，氟马西尼能进一步缩短其恢复时间，适于门诊诊疗的麻醉［9］。然而这类药物缺乏镇痛作用，单用时不能防止因手术刺激引起的患者体动，可能影响手术操作，造成相关并发症。

(2) 短效阿片类药物。多选用芬太尼、舒芬太尼、羟考酮［10］，且常与镇静药物合用，须警惕呛咳和呼吸抑制。阿芬太尼起效快，镇痛剂量与出现呼吸抑制的剂量范围大，呛咳率低，可单独使用［11］。

(3) 吸入麻醉药。因其快速起效、快速恢复的特点使其也能用于宫腔镜手术，通常多选用七氟醚和地氟烷。但地氟烷不宜用于麻醉诱导。有研究提示 : 与使用丙泊酚比较，七氟醚更增加膨宫液介质甘氨酸吸收入血［8］。因此，宜选用静脉麻醉药与低浓度吸入麻醉药复合，关注膨宫介质的种类，预防吸入麻醉药所致术后恶心呕吐。若选用氧化亚氮麻醉时，应重视弥散性缺氧的预防和处理。

(4) 其他。喉罩或气管插管全身麻醉可选用短效肌松药物。对于术后疼痛治疗，以非甾体类抗炎镇痛药为主。慎选容易引起恶心呕吐和头晕的药物。

上述药物的使用方法和剂量须参照药物说明书。

2、麻醉监测与处理
【推荐】手术、麻醉中及恢复期的监测对于保障患者安全至关重要。包括监测患者生命体征、内环境平衡、膨宫灌流等，并应及时防治相关并发症。证据等级 : 中。推荐强度 : 强。

麻醉及恢复期患者生命体征监测应贯穿宫腔镜诊疗全过程。常规监测应包括 : 意识、心电图、呼吸、血压、脉搏、体温、脉搏血氧饱和度，保持气道通畅。对于深度镇静、气管插管或喉罩全身麻醉患者，还必须监测呼气末二氧化碳分压、气道压及潮气量。对于手术时间≥1h 、膨宫液用量较大者，还应加强体温和血气分析监测，必要时超声监测心肺情况。

(1) 镇静与麻醉深度监测。对于单纯一般宫腔镜检查的镇静深度监测，可采用改良警觉 / 镇静评分 ( modified ob- server ’s assessment of alertness / sedation ，MOAA / S) ，当大声呼唤并摇动患者头部无反应时，才宜进行宫腔镜操作。如果患者病情复杂，宫腔镜手术难度较大，或需要全身麻醉者，应使用麻醉镇静深度监护仪。根据手术进程调整镇静或麻醉的深度。

(2) 呼吸监测与处理。密切监测患者皮肤黏膜颜色和水肿情况、呼吸频率与幅度，脉搏血氧饱和度，以及呼气末二氧化碳分压动态变化。临床表现有鼾声、吸气性呼吸困难、紫绀等，提示气道梗阻，最常见原因为舌后坠、喉痉挛。可采取仰额抬颏法解除气道梗阻，或放置口咽或鼻咽通气管，监测呼气末二氧化碳分压和提高氧流量 ; 或立即行面罩加压给氧或气管插管人工通气。

(3) 循环监测与处理。密切监测心率和心律的变化。多采用无创血压监测 ( 间隔 3～5 min 测量 1 次) ，血压变化应控制在基础水平的 80%～120。在宫腔镜手术中，扩张、牵拉子宫颈、快速膨宫时，应当严密观察患者表现、宫腔镜术野显示屏幕、以及监护仪的各项指标。如遇剧烈血流动力学波动，应当暂停手术操作，给予血管活性药物，调整麻醉深度，直至恢复血流动力学平稳。合并严重心肺疾病、循环不稳定等高危患者，对膨宫液吸收和头低截石体位的耐受较差，术中应持续监测有创动脉压和中心静脉压，其他如听诊心肺、容量监测、血气分析和超声监测都是必要的。

(4) 体温监测与处理。长时间宫腔镜手术，因冷膨宫液、低室温、静脉输液以及全麻药物的影响，低体温较多见。应常规监测体温，使用温毯机和加温输液装置，调节环境温度，避免发生低体温以及相关并发症。

(5) 其他。由于膨宫介质性质不同，还应动态监测血电解质、血糖水平，及时诊断和处理膨宫液过量吸收综合征、高糖血症、以及苏醒延迟等并发症。摆放手术体位时，患者的大腿外展不能超过 45° ，防止大腿神经肌肉拉伤 ; 使用腿托时，要求在腘窝下放置软垫，防止坐骨神经和腓神经损伤［12］。

(6) 恢复期监测与处理。麻醉恢复期间监测包括 : 患者的生命体征、意识状况、皮肤黏膜颜色、呼吸与气道通畅情况、血压、心电图、脉搏血氧饱和度以及血气分析等。对于术前合并心肺疾患、手术困难、时间较长 ( ≥1 h) 、膨宫液吸收量较大等患者，应警惕低氧血症、膨宫液过量吸收综合征、内环境紊乱、低体温对苏醒质量的影响。对于镇静恢复的评判可采用 MOAA / S 评分，对于麻醉恢复的评判采用 Steward 评分，综合上述其他恢复情况，出恢复室和离院标准才能决策。

3、手术操作监测

宫腔镜手术一般包括探测宫腔深度与扩张子宫颈、膨宫与灌流、子宫腔内镜检或腔内手术操作 (包括机械分离、电切割、电凝固、输卵管插管与通液等操作) ，可能出现一些相关并发症，应加强防范。了解宫腔镜的关键步骤和相关并发症，有助于预防和及时处理相关并发症，提高患者的手术安全。

(1)测宫腔深度与扩张宫颈。探针探测宫腔深度，用宫颈扩张棒逐号扩张宫颈。

(2) 膨宫与灌流。宫腔镜操作时，须要将膨宫介质经膨宫装置灌入宫腔，以扩大子宫腔内的操作视野。现在宫腔镜检查和治疗的膨宫介质都是选择膨宫液。同时应根据外科手术能量系统选择相应的膨宫液种类 : ①使用单极电刀时，选用非电解质溶液作为膨宫液 (包括 5% 葡萄糖溶液、1.5% 甘氨酸溶液、3% 山梨醇溶液或 5% 甘露醇溶液等) ，并要求粘贴负极板，防止电灼伤。②使用双极电凝时，选用电解质溶液作为膨宫液(如生理盐水或复方乳酸钠) 。

(3) 宫腔镜检查或手术。在宫腔镜操作前，应预冲和检查管路，排出宫腔镜和灌流管内的空气，以防静脉空气栓塞。

4、宫腔镜相关并发症管理

宫腔镜检查或手术属于短小手术，但难免出现并发症。可能出现的并发症包括膨宫液过量吸收综合征、子宫穿孔、出血、空气栓塞等。因此应加强监测和防范。

膨宫液过量吸收综合征的监测与防治

膨宫液过量吸收综合征：是指因手术时间较长，膨宫压力过大，使用非电解质的膨宫液较多，膨宫液吸收超过机体排除的安全阈值，导致容量超负荷、稀释性低钠血症等，出现一系列临床表现(与经尿道前列腺切除术综合征相似)。不同时期临床表现不同。可表现出意识障碍、言语不清、视觉障碍、癫痫发作甚至昏迷；血压、心电图异常改变，进而出现急性心力衰竭、肺水肿；辅助检查发现稀释性贫血、低钠血症、低晶体渗透压、高氨血症、高血糖症、酸中毒等，严重者心搏骤停。由于膨宫液可经输卵管进入腹腔，并延缓吸收入血。应关注上述情况可延至苏醒期出现。为此，需要加强监测和管理，建议如下 :

(1)膨宫技术专人管理。包括实施、监测并记录膨宫压、灌流速度和进出量，尤应重视膨宫液出入量的差值，以防膨宫液过量吸收综合征［13］，并及时救治。

(2)监测膨宫液出入量差值。当①术中膨宫液出入量差值达500ml时，手术医师应该暂停手术、评估患者状况。②使用非电解质膨宫液，出入量差值达到1000ml时应停止手术。③对于含电解质的膨宫液，对于无合并症的年轻患者，其差值达2500ml 时应终止操作。有研究提示膨宫液出入量差值超过1000 ml，会增加发生气体栓塞的风险［14］，然而其安全阈值存在个体差异，应综合患者体重、心肺功能以及其他合并症，确定适宜阈值750～1000ml［3］。

(3)监测膨宫压。应严格控制膨宫压≤100mmHg 或＜平均动脉压。通常为70～80mmHg。其压力大小取决于子宫情况和手术医师技巧。如宫内出血、血凝块或其他碎片；子宫壁顺应性下降；子宫较大、肌壁间子宫肌瘤等，可能需要增加灌流液和膨宫压力 (不超过100mmHg)。同时也有增加膨宫液吸收、水中毒、心功能不全以及气体栓塞等风险［15］。

(4) 救治措施。包括保证气道通畅，吸氧、利尿、纠正内环境失衡等措施；防治急性心力衰竭、肺水肿和脑水肿；纠正稀释性低钠血症应按照补钠计算公式计算：所需补钠量 =( 正常血钠值－测得血钠值) 52%×体重( kg) 。初始补给量按照计算总量的 1/3或 1/2补给，根据患者生命体征、意识及电解质的变化，决定后续补给量，切忌快速、高浓度静脉补钠，以免引起神经组织脱髓鞘。

空气栓塞综合征

宫腔镜诊疗时空气栓塞的检出率为10%～50%，而空气栓塞综合征罕见(发生率 0 . 03% )，但严重威胁患者生命，与进入的空气量和速度有关［1-4］。

主要原因 : ①操作不规范，膨宫液容器排空且与大气相通，膨宫液管路未排气、三通接头开放错误，电外科系统汽化组织时产生的气体 ; ②操作者经验不足［16］。清醒患者可有烦躁不安、呼吸困难、发绀、胸痛等临床表现，不论是否使用全身麻醉，此时患者均可出现循环不稳定，心电图异常，PETCO2降低，PaO2下降、PaCO2升高，甚至心搏骤停。

为此，参与人员应该熟知宫腔镜操作系统，保障手术麻醉相关设备正常运转，规范操作；加强对患者基本生命体征、PETCO2和血气分析监测，定期听诊双肺呼吸音、气道压力，监测皮肤捻发感和手术操作步骤［1，17］。经食管或经胸心脏超声有助于气栓的监测和诊断［18］。

一旦出现空气栓塞综合征，应立即停止手术操作 ; 气管插管纯氧正压通气，并将患者置于头低脚高左侧卧位 ; 酌情使用血管加压药、容量复苏等支持治疗，必要时经中心静脉置管抽气。如遇气胸、纵隔气肿、广泛皮下气肿，应紧急抽气或安置引流之后才能行正压通气。

子宫穿孔

是宫腔镜操作最常见的并发症。其高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小、宫腔镜器械型号选择不当及施术者经验不足等［19-20］。

术中术后的临床表现各有不同。①术中表现：宫腔镜放入子宫腔后术野突然消失，子宫底处可见网膜、肠、腹腔；也可伴有血尿或突然增加膨宫液需求量。出血量与穿孔部位相关：子宫底穿孔最常见，但出血量少；宫侧壁穿孔出血量大；宫颈穿孔多为迟发型出血。②术后表现：患者苏醒后腹痛或腹部膨隆，恶心呕吐，可见血尿、少尿等。需行腹部查体和影像学检查。

一旦诊断明确，应立即停止手术，查找穿孔部位，确定有无临近脏器损伤，密切监测和评估患者生命体征，对子宫微小穿孔者需严密观察，使用缩宫素及抗生素治疗，加强随访；对穿孔大有撕裂伤，出血明显者，应紧急手术治疗［20］。

出血

主要因为子宫内膜损伤，合并子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、瘢痕妊娠和凝血功能障碍等时，更易发生。术前常规行凝血功能检测。根据出血量、出血部位、范围和手术种类确定止血方案［2－3］。

副交感神经反射综合征

由于麻醉方式和药物的应用，该综合征已明显减少。扩张宫颈和膨胀宫腔时，导致副交感神经兴奋性增高，患者表现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、心动过缓或出汗、甚至心搏骤停。预防措施 : 实施适当的麻醉深度。处理措施 : 立即停止手术操作、采用被动抬腿试验 ( passive leg raising ，PLＲ) 、注射格隆溴铵或阿托品等可以改善[3]

5、术后出院管理
【推荐】宫腔镜术后麻醉恢复时，对可能延迟出现的并发症，仍需要密切监测和防治，以保障患者安全。证据等级 : 中。推荐强度 : 强

手术后常见并发症处理

(1) 术后疼痛。以患者下肢、下腹部、会阴部及肩部疼痛为特征。下腹部和会阴部疼痛一般与体位和手术操作有关。术后肩部疼痛与头低位肩部着力有关。对手术时间较长的患者，术前可口服非甾体类消炎镇痛药物，使用软垫护肩，缩短头低位时间。若疼痛进行性加重，应警惕炎症、感染、出血、穿孔等并发症，需立即返院治疗。

(2) 恶心呕吐。妇科患者是恶心呕吐的高危人群，且发生率高。麻醉术前评估尤应关注既往相关病史和用药反应，制定个体化的麻醉方案，选用全静脉麻醉，或复合低浓度吸入麻醉剂；预防性联合使用地塞米松和5－HT3受体拮抗药 (托烷司琼、昂丹司琼)止吐。

(3) 感染。术前有感染者应严格控制感染，术中规范无菌操作，对出血或穿孔者须加强抗感染［21－22］。

出院准备与管理

(1) 术后监测。由于宫腔镜手术多在门诊或日间手术中心开展，术后需严密监测患者生命体征、腹部体征、内环境正常，评估麻醉恢复达到标准，在监护下术后 2 h 适应性下床活动，无不适感觉，方可进入离院准备。

(2) 离院达标评估。 MOAA / S 评分和 Steward 评分正常，生命体征平稳 ; 无恶心呕吐 ; 无活动性出血 ; 无寒战发热 ; 口服镇痛药物有效，疼痛评分≤3 分 ; 下地行走自如 ; 术后饮水无呛咳，术后 6 h 进食和解便正常。

(3) 离院注意事项。 ①告知、确认随访方式和地点，讲明离院后相关注意事项。②离院后出现进行性加重的头晕、胸闷、呼吸困难、腹痛及阴道流血，恶心呕吐等，警惕延迟性的并发症，应返院就诊。③全身麻醉后 24 h 内禁止驾驶、高空操作，须有专人陪同离院。

《宫腔镜诊疗麻醉管理的专家共识》编写专家组成员名单

负责人

闵苏(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)

祝胜美(浙江大学医学院附属第一医院麻醉科) 执笔人

彭丽桦(重庆医科大学附属第一医院麻醉科) 王文健(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)

律峰(重庆医科大学附属第一医院麻醉科) 其他成员( 按照姓氏拼音顺序)

艾艳秋(郑州大学第一附属医院麻醉科)

程智刚( 中南大学湘雅医院麻醉科)

黄桂华( 贵州省遵义市第一人民医院麻醉科) 康仙慧(浙江大学医学院附属第一医院麻醉科) 李娟( 中国科技大学附属第一医院麻醉科)

缪长虹(复旦大学附属肿瘤医院麻醉科)

唐均英(重庆医科大学附属第一医院妇产科) 夏中元(武汉大学人民医院麻醉科)

赵平( 中国医科大学附属盛京医院麻醉科)

郑晓春( 福建省立医院麻醉科)

周星光(美国耶鲁大学医学院麻醉科)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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公开课：宫腔镜手术的围术期麻醉管（郭小文教授）

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2021-3-21 20:41 上传

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