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椎管内麻醉穿刺异感一例

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发表于 2024-6-9 12:09:54 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-9 12:13 编辑

以下文章来源于醉心于麻,作者张麻麻

病例:一例37+2W合并妊娠期糖尿病的产妇,因羊膜早破感染发烧38°,急诊行二次剖宫产术。

选择什么麻醉方式较好?

基于椎管内麻醉考虑:有感染的危险因素(菌血症,糖尿病)。基于全麻考虑:产妇饱胃的反流误吸,相对非孕期的困难气道,全麻药物带来的相对急迫的胎儿娩出。与产科沟通围术期积极应用抗生素控制感染后,选择腰硬联合麻醉。

此处思考:相对于硬膜外置管的麻醉方式,单纯蛛网膜下腔麻醉是否更好?

硬膜外针穿刺过程中发生2次左侧臀部麻木,持续2S,发生了什么情况?
穿刺针偏离中线,如症状短暂,通常不会有远期神经并发症,如果症状持续,预示潜在神经损伤。重新调整方向,蛛网膜下腔给药完成后置硬膜外导管。
是否需要给糖皮质激素预防神经损伤?
有经验和文献认为小剂量糖皮质激素可以预防可能发生的神经损伤,但证据有限。本例患者没有持续性神经症状,无神经损伤的潜在证据,且合并菌血症,发烧和糖尿病等危险因素,不适合预防性激素治疗。

如果可以给糖皮质激素,什么途径比较好?什么药物比较好?
任何剂型的糖皮质激素都可能有脊髓的毒性或潜在毒性,加上保存剂内可能有颗粒物质,不推荐用于蛛网膜下腔给药。硬膜外用药应选择制剂内无颗粒、无脊神经或局部血管刺激性的制剂如甲泼尼龙(40mg)、地塞米松(5mg~10mg)或倍他米松,可发挥一定的镇痛作用,至于硬膜外给药还是静脉给药哪个效果更好,缺乏对比证据。硬膜外或蛛网膜下腔使用糖皮质激素的副作用有脑出血、脑膜炎、脊髓圆锥综合征、感觉异常等。
如果发生神经损伤怎么处理?
2017年椎管内麻醉并发症防治专家共识指出,出现神经损伤,应该立即静脉给予大剂量的类固醇激素(氢化可的松300mg/d,持续3天),严重损伤者立即静脉给予甲泼尼龙30mh/kg,45min后静注5.4mg/(kg.min),持续24h,同时给予神经营养药物。硬膜外血肿或脓肿等神经占位性损伤应立即请外壳会诊明确诊断,尽早实施手术接触神经压迫。

2017年糖皮质激素专家共识指出,急性神经损伤8h之内或脊髓手术中,给予甲泼尼龙30mg/kg~40mg/kg(静滴30min以上),可有效抑制过氧化反应并改善神经功能,预防性用药也是脊柱外科手术的常规。

糖皮质激素药物之间如何换算?
7.5mg地塞米松=40mg甲泼尼龙=200mg氢化可的松(皮质醇)

糖皮质激素药物药理特性比较 ?
类别
药物
等效剂量(mg
糖皮质作用(比值)
盐皮质作用(比值)
抗炎强度(比值)
生物半衰期(h
HPA轴的抑制强度(比值)
HPA轴的抑制时间(d
与胎儿肺部受体亲合力(2℃)
短效
氢化可的松
20
1
1
1
8~12
1
1.25~1.50
100
可的松
25
0.8
0.8
0.8

4
1.25~1.50

中效
泼尼松
5
4
0.8
4
18~36
4

5
泼尼松龙
5
4
0.8
4

5
1.25~1.50
220
甲基泼尼松龙
4
5
0.5
5

1.25~1.50
1190
曲安奈德
4
5
0
5

2.25
190
长效
倍他米松
0.6
25~35
0
25~35
36~54
50
3.25
710
地塞米松
0.75
20~30
0
20~30

50
2.75
540

糖皮质激素药物的用药原则是什么?
急性疾病使用短效或中效药,疾病慢性期才使用长效药。使用5d~7d以上的患者应注意HPA轴的抑制和可能发生的副作用,需补维生素D和钙制剂(VD>400IU/d,Ca 1500mg/d,双磷酸盐1.5mg/d×3月)

END

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