病例报道｜凶险型颈深部脓肿伴低氧血症患者手术麻醉管理一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者陈潮金,蔡珺,等

凶险型颈深部脓肿伴低氧血症患者手术麻醉管理一例

陈潮金 魏靖茹 纪嘉铭 黑子清 蔡珺

中山大学附属第三医院麻醉科

通信作者：蔡珺

Email: [email protected]

基金项目：广州市青年科技人才托举项目（QT20220101257）

患者，男，59岁，177cm，72kg，因“左侧颈部肿胀伴疼痛20余天，加重5d”急诊入院。急诊室鼻导管吸氧，维持SpO2 85%左右。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等慢性病史，无手术史，无面颈部受伤史，无过敏史。吸烟40余年，约40支/天，不酗酒。平日体健，未服用任何药物。有打鼾史，无憋醒史。实验室检查：WBC 54.25×109/L，Hb 147 g/L，凝血酶原时间16.8s，活化部分凝血活酶时间40.9 s，CRP 125.9 ng/L。耳鼻喉科住院总会诊后建议进行颈胸部及腹部CT检查。等待检查结果时，患者呼吸困难症状突然加重，SpO2进行性下降至80%，立即联系手术室，拟急诊行“颈部脓肿切开减压术”。

患者入室后意识清楚，呼吸急促浅快，强迫端坐体位，体温38.3 ℃，HR 100～117次/分，RR 22～26次/分，BP 164/103 mmHg，5 L/min面罩吸氧下SpO2 80%～85%，入室前最后一次动脉血气检查：pH 7.46，PaO2 48.5 mmHg，PaCO2 44.7 mmHg。患者左侧颈部有一椭圆形隆起肿块，大小约6cm×5cm，按压有轻微波动感，表面可见红肿，按压轻微热痛，无溃疡，周围有黄色痂皮附着（图1），听诊双上肺呼吸音较粗伴少量湿啰音，双肺底部呼吸音不清。患者呼吸困难症状明显，但未见有上呼吸道梗阻的典型吸气三凹征表现，即刻行床旁肺部超声检查，发现双侧胸腔存在明显包裹性积液，同时通过电子病历系统查阅CT图像发现，患者双肺炎症伴大量胸腔积液，气管向右偏移，无明显凹陷（图2）。联系胸外科医师、耳鼻喉科上级医师进行多学科紧急会诊，讨论决定先紧急行双侧胸腔穿刺引流改善呼吸窘迫情况。予舒芬太尼3 μg镇痛处理后，由胸外科医师局麻下行双侧胸腔穿刺引流置管，10 min后双侧胸腔引流出约500 ml液体，面罩吸氧下患者SpO2逐渐上升至95%，呼吸困难症状明显好转，听诊双肺底部呼吸音渐渐清晰，PaO2 66 mmHg。为进一步病因治疗，继续进行颈部脓肿切开减压术。采用快诱导麻醉，静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼15 μg、依托咪酯10 mg、琥珀胆碱50 mg，充分氧合5 min后在可视喉镜引导下插入ID 7.0钢丝导管，插管过程顺利。超声引导下行右锁骨下静脉穿刺置管。术中麻醉维持：丙泊酚TCI靶控输注1～2 μg/ml，瑞芬太尼TCI 靶控输注2 ng/ml，吸入1%～2%七氟醚，持续输注右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1，间断推注罗库溴铵，术中监测麻醉深度，适时调整麻醉药物输注速度。持续监测MAP、SVV、CO和CVP，维持MAP>65mmHg，CVP 5～12 cmH2O，SVV<13%，根据CVP、SVV及尿量指导术中补液。持续监测气道压、PETCO2、SpO2以及间断血气分析评估患者术中肺氧合情况，及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱。术中吸入纯氧，调整呼吸参数维持PaCO2 35～45mmHg，维持SpO2 96%～98%，术中PaO2 71mmHg、PaCO2 47 mmHg，HR 90～100次/分，血压90～120/50～65 mmHg。完成了“左颈深部脓肿清创引流术+颌面颈部深部脓肿切除+颈部血管探查术”，手术过程顺利，术中接到CT检查结果：左侧颈部感染性病变并脓肿形成，累及左侧头夹肌、胸锁乳突肌、下颌下腺及腮腺；双肺弥漫性炎性病变，双侧大量胸腔积液，部分包裹，双肺下叶少许实变；盆腹腔中量积液，部分呈包裹性，腹腔内引流后改变，腹膜炎。手术时间127min，术中输入晶体液1 500ml、胶体液500ml，尿量550ml，胸腔引流液550ml。手术结束前复测动脉血气：PaO2 171mmHg、PaCO2 56mmHg。术毕送至ICU。术后第7天，患者脱离有创机械通气，改为高流量鼻导管吸氧治疗。术后第22天患者顺利出院。术后随访1个月，患者一般情况良好。

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