麻案精析 | 产科硬膜穿破后头痛：雾化右美托咪定能快速缓解

糖糖不次糖

以下文章来源于古麻今醉网，作者古麻今醉

硬膜穿破后头痛（PDPH）是一种因直立姿势而加重、仰卧位可缓解的体位性头痛，仍是椎管内麻醉的常见并发症，尤其在剖宫产产妇中。国际头痛协会（IHS）将PDPH定义为腰椎穿刺后5天内出现的体位性头痛，通常在两周内或通过自体硬膜外血补丁（EBP）封堵渗漏后自发缓解。它常伴有颈部僵硬和/或脑神经功能障碍。

PDPH可导致显著的临床后遗症，增加患者疼痛并延长住院时间。PDPH可能是由于脑脊液持续通过硬膜撕裂处渗漏，导致神经牵拉以及脑脊液容量和压力降低引起的疼痛。脑脊液总量仅减少10%即可引发症状。目前，PDPH的主要治疗方法包括卧床休息、咖啡因、补液和镇痛药等保守措施。EBP虽然有效，但属于侵入性操作，患者可能需要再次住院。

2025年1月11日，BMC Anesthesiology刊发来自美国加州莫雷诺谷河滨大学医疗系统麻醉学与围术期医学部的两个病例，展示了经鼻雾化吸入右美托咪定（nDEX）迅速且完全缓解PDPH症状的疗效。

病例报告1

足月孕妇，29岁，G2P1，身高152.4cm，BMI 28.24kg/m2，有糖尿病史、II级肥胖，并曾在蛛网膜下腔麻醉下进行过剖宫产，此次计划再次行剖宫产。此次麻醉时，多次尝试硬膜外穿刺未成功，随后尝试使用17号Tuohy针引导腰麻针进入蛛网膜下腔时发生意外硬膜穿刺，患者出现PDPH的症状和体征。采用卧床休息、对乙酰氨基酚、羟考酮、布他比妥/咖啡因、布洛芬和静脉补液等保守治疗，但症状未缓解，疼痛（VAS从7分降至6分）和功能状态仅有轻微改善。硬膜穿刺24小时后，使用右美托咪定1μg/kg体重进行雾化，用无防腐剂的生理盐水稀释至3mL。将稀释后的右美托咪定溶液置于雾化器中，以10L/min的氧气流量进行雾化，直至溶液完全雾化。根据患者偏好使用面罩或咬嘴。单次给药后头痛和疼痛迅速完全缓解（VAS=0）。

病例报告2

妊娠39周+2孕妇，G2P1001，身高162.5cm，BMI 34.50kg/m2，无重大病史，因胎膜自发破裂入院。计划实施硬膜外镇痛。采用中线入路在L4-5水平穿刺，采用17号3.5英寸Tuohy针，首次穿刺通过阻力消失技术在7cm深度确定硬膜外间隙，未发现意外硬膜穿刺。顺利置入20号导管。给予3mL 1.5%利多卡因和肾上腺素（5μg/mL）的试验剂量，无副作用。在开始程控间歇推注后，出现低血压发作，促使程控从每40分钟10mL推注改为每40分钟3mL推注。

患者自然阴道分娩，无并发症，产后第一天出院。两天后，患者因新发的双侧额部发作性头痛再次入院，头痛每次持续30分钟，每3至4小时发作一次，并放射至颈部/上背部，直立位时加重，卧位时缓解。伴有恶心、畏光、单侧手臂麻木、刺痛和头晕。实验室检查无异常，初步诊断为PDPH。给予对乙酰氨基酚、布洛芬和口服咖啡因片，并让患者保持卧位，但改善甚微。向患者告知硬膜外血补丁的风险和益处，患者拒绝接受。向患者介绍了右美托咪定雾化替代治疗及其潜在风险和益处。使用右美托咪定1μg/kg体重进行雾化，用无防腐剂的生理盐水稀释至3mL。将稀释后的右美托咪定溶液置于雾化器中，以10L/min的氧气流量进行雾化，直至溶液完全雾化。根据患者偏好使用面罩或咬嘴。单次给予nDEX后症状立即缓解，患者当天出院回家。

讨论

产妇在产后阶段的特点是变化多，如饮食不规律、脱水和睡眠不足，这些因素都可能导致头痛。产后头痛很常见，发生率为39%，其中只有4.7%与麻醉有关。由于PDPH是一种临床诊断，其识别和管理需要仔细的临床评估来确诊。

在发达国家，估计有80%的女性在分娩时接受硬膜外镇痛，这是一种安全有效的缓解分娩疼痛的措施。PDPH的危险因素包括女性性别、妊娠状态、年轻、贫血以及剖宫产中频繁使用蛛网膜下腔麻醉，这些因素使产科人群易患PDPH。放置硬膜外导管有发生UDP的风险，发生率为1%-6%。在产科麻醉中，高达81%-88%的意外硬膜穿破会导致PDPH。

右美托咪定是一种高选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，常用于镇静和镇痛。它通过中枢作用抑制神经元放电和负责疼痛信号传递的神经递质释放。其还可以通过α-2刺激引起的脑血管收缩，从而减少脑血流量。正如上述病例所示，在需要脑血管收缩和镇痛的情况下，使用nDEX可能是一种有用的辅助手段。

既往已有几项研究比较了nDEX与雾化新斯的明/阿托品、雾化芬太尼和安慰剂（雾化生理盐水）在产科PDPH患者中的疗效（表1）。Kumar等在一项双盲随机研究中表明，nDEX组的疼痛评分显著低于雾化芬太尼组和安慰剂组。Soliman等在一项随机双盲对照研究中表明，nDEX组和新斯的明/阿托品组的VAS评分在治疗6小时时显著低于对照组。

表1 既往有关雾化右美托咪定治疗PDPH的研究

登录/注册后可看大图

半步

这个好，操作简单无创，成本也不高

锥。醉

这个不错，有病人可以试一下。