麻醉期间血压波动处理思路：从机制到临床实践

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以下文章来源于围术期医学论坛 ，作者围术期医学论坛

麻醉期间的血压波动是围术期管理的核心挑战之一，低血压与高血压的快速识别和精准干预直接关系到患者预后。本文系统梳理了麻醉期间血压异常的原因、管理策略及注意事项，希望可以辅助临床医生明确麻醉期间血压波动的处理思路，助力麻醉医生优化临床决策。

麻醉期间低血压：从预防到紧急处理

一、常见原因与风险因素

1.麻醉因素：硬膜外麻醉导致的交感神经阻滞（血管扩张）、全身麻醉药物的心肌抑制（如丙泊酚）或血管舒张效应。

2.容量因素：术前禁食、术中失血或补液不足引发的低血容量。

3.患者因素：高龄、ASA分级高（Ⅲ~Ⅳ级）、合并心血管疾病或糖尿病等慢性病。

二、管理策略

1.预防性措施

（1）扩容预负荷：硬膜外麻醉前快速输注晶体液（如乳酸林格液）或胶体液，提升循环血量。

（2）控制麻醉平面：避免硬膜外麻醉平面过高（如胸段麻醉平面超过T4），减少交感神经广泛阻滞。

（3）药物选择优化：例如老年患者慎用丙泊酚，可改用依托咪酯以减少血流动力学波动。

2.紧急处理

（1）体位调整：抬高下肢增加回心血量。

（2）血管活性药物：在术中血压下降超过基线20%或平均动脉压低于65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，可考虑使用血管活性药物如苯肾上腺素。《麻省总医院临床麻醉手册（第10版）》推荐首选麻黄碱（5~10 mg静注）或去甲肾上腺素（0.05~0.10 μg·kg-1·min-1），尤其适用于顽固性低血压。

（3）动态监测：持续监测有创动脉压，结合中心静脉压评估容量状态。

三、注意事项

1.高危人群：高龄、脓毒症或心功能不全患者需谨慎使用α受体激动剂，避免加重器官缺血。

2.药物叠加风险：避免多种镇静/镇痛药物联用（如丙泊酚与苯二氮䓬类联用导致呼吸抑制）。

麻醉期间高血压：应激与病理

一、诱因与高危场景

1.麻醉操作：气管插管刺激、麻醉过浅或镇痛不足引发的应激反应。

2.药物作用：氯.胺.酮、羟丁酸钠等药物的拟交感效应。

3.手术刺激：颅内手术牵拉脑组织、嗜铬细胞瘤术中挤压肿瘤释放儿茶酚胺。

4.基础疾病：未控制的原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤。

二、分级与干预阈值

1.定义：血压较基线升高＞20%或达160/95 mmHg以上需干预。

2.分层管理：

轻度升高（如收缩压＜180 mmHg）：加深麻醉（如追加丙泊酚或阿片类药物）。

显著升高（如收缩压≥180 mmHg）：联合药物控制，如乌拉地尔（12.5~25.0 mg静注）或艾司洛尔（0.5 mg/kg负荷量）。

三、特殊场景处理

1.嗜铬细胞瘤手术：术前充分阻滞α受体（如使用酚苄明），术中避免直接刺激肿瘤，备硝普钠或酚妥拉明。

2.颅脑手术：控制性降压（如尼卡地平）需权衡脑灌注压，避免过度降压。

综合管理：从术前评估到术后随访

一、术前优化

1.风险评估：筛查高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，完善动态血压监测。

2.药物调整：β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂类药物需结合实际情况决定是否术前停用；决定是否需要预防性使用血管活性药物，例如剖宫产手术中苯肾上腺素的应用。

二、术中监测

1.完善监测：使用先进的监测技术，如连续动脉血压监测，以及时发现和干预血压异常。可联合有创血压、脑电双频指数及血气分析，实现个体化麻醉深度调控。

2.维持血流动力学稳定：对于老年高血压患者，术中应严格控制血压，避免因疼痛、麻醉等原因引起的血压剧烈波动，以减少脊髓血管破裂和急性脊髓出血引起的严重神经功能障碍的风险。

三、术后随访

1.血压反跳：术后疼痛或容量过负荷可能导致高血压，需及时镇痛与利尿。

2.药物衔接：术后尽早恢复患者长期降压方案，避免停药综合征。

总结与展望

麻醉期血压管理需以病理生理机制为核心，结合患者个体差异制定策略。未来，人工智能辅助的血流动力学监测系统可能进一步提升预警能力。麻醉医生应始终秉持“预防优于治疗”的理念，通过多学科协作（如与心内科、内分泌科联合），实现围术期全程血压精准调控。

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