围手期心跳骤停的相关问题讨论

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　　围术期心跳骤停的相关预防和处理是麻醉医生最重要的能力之一，欢迎大家就此话题展开讨论并期望所有战友在此讨论中获益（注：所附课件资料因各地网速不同可能加载较慢）：
１、自己经历的围术期心跳骤停介绍，个人处理经验？
2、围术期心跳骤停的高危因素有哪些？
3、围术期心跳骤停的原因和分类？
4、围术期心跳骤停的抢救的要点和区别于其他心肺复苏之处？

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　　手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨，武汉大学人民医院麻醉科刘先义医生的课件

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椎管内麻醉期间心跳骤停的原因与防治 来自广西医科大学第一临床医学院麻醉学教研室刘敬臣医生的课件

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　　丁香园关于“从10例剖宫产围术期心跳骤停病例中应吸取什么教训？”的讨论总结，附１０例剖宫产围术期心跳骤停病例汇总(一览表)

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围术期心跳骤停的原因分析——附24例报告
吴新海 屠伟峰 郄文斌 戴建强
心跳骤停（cardiac arrest, CA）是指心脏因一过性急性原因突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的的临床死亡状态，是围术期最危重的急症之一，死亡率高。本文将对1999年1月～2005年4月我院发生在围术期的24例CA进行回顾性分析，以总结经验，吸取教训。

表1 24例心跳骤停统计表
病例	性别	年龄	ASA分级	术前诊断	麻醉方法	停跳时间	可能原因	预后
1	男	62	III	①右结肠癌；②冠心病	连硬＋气管插管全麻	术中分离肠管时	①迷走反射；②心血管意外	死亡
2	女	50	II	胃癌	连硬＋气管插管全麻	术毕在病房刚过床之后	血容量不足。	存活
3	女	35	EIII	①全身多发伤；②L1骨折伴不全瘫痪；③骨盘骨折；④肋骨骨折	气管插管全麻（气管切开）	术中	张力性气胸	3d死亡
4	女	34	EIII	①颈椎骨折；②高位截瘫；③右为心；④肋骨骨折	气管插管全麻	手术开始后20min	张力性气胸	死亡
5	男	35	EIV	①肝破裂2.失血性休克	气管插管全麻	诱导后	①气管插管困难，缺氧；②失血性休克	存活
6.	男	49	II	直肠癌	腰硬联合	术中	术中大出血	死亡
7.	男	19	EIII	①腹部刀刺伤；②失血性休克	连硬（术中改为气管插管全麻）	术中	术中大出血	死亡
8	男	64	II	肝内胆管结石	连硬+全麻	术后	呼吸抑制	存活
9	男	46	II	蛛网膜下腔出血	气管插管全麻	诱导后	①容量不足②异丙酚用量过大	存活
10	女	9	IV	①右侧丘脑出血；②脑积水；③动静脉畸形	气管插管全麻	插管后即刻	①司可林诱导导致颅内高压；②异丙酚用量过大	存活
11	男	30	EIV	①复合性颅脑外伤；②右股骨骨折；③右髌骨骨折	气管插管全麻	手术开始后15min	脂肪栓塞	存活
12	男	65	III	①颈椎病术后1年；②C3/4、4/5、5/6椎间突出	气管插管全麻	术后在ICU给10mg安定后	①吸抑制；②左心衰性肺水肿	存活
13	男	29	EIII	①右肱骨远短粉碎性骨折；②L2椎体爆裂性骨折	臂丛（术中改为气管插管全麻）	术中	大出血	存活
14	女	54	I	L5椎体滑脱	连硬	术中	①低血压；②呼吸抑制	植物人
15	女	55	EIV	①突发昏迷；②高血压III级；③动静脉畸形破裂出血；④低血钾症	气管插管全麻	术中	大出血	死亡
16	女	45	III	食管癌	气管插管全麻	术中牵拉肺门时	迷走反射	存活
17	男	30	EIII	①右枕叶血管瘤切除术后颅内血肿；②颅内高压	气管插管全麻	术中	颅内高压？	存活
18	男	38	EII	复合性颅脑外伤	气管插管全麻	术中	大出血	存活
19	男	51	III	①颈椎损伤；②脊髓损伤；③高位截瘫	气管插管全麻	插管后	高钾血症	存活
20	女	82	EIV	①腹主动脉瘤破裂；②失血性休克	气管插管全麻	插管后	容量不足	死亡
21	女	48	II	骶管囊肿	腰硬	手术快结束时	①容量不足？②冲洗液倒灌入脑室？	植物人
22	女	38	IV	左侧毁损肺	气管插管全麻（单腔）	术中	肺内容物吸入健侧肺	植物人
23	女	96	IV	①左股骨粗隆骨折；②频发房早	气管插管全麻	术中	骨水泥毒性反应	死亡
24	女	29	I	腹膜炎	连硬＋气管插管全麻	插管后	①左心衰；②肺水肿	存活

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围术期心跳骤停的有关问题
第三军医大学新桥医院麻醉科  杨天德(重庆  400037)
心跳骤停(cardiac arrest,CA)是围术期最严重的突发事件，抢救成功率低、死亡率高、直接威胁到病人的生命安全，而CA(尤其是术中CA)发生率和抢救成功率的高低是衡量一个麻醉科医师、甚至一个麻醉科麻醉质量和综合救治水平的重要指标。因此，关注围术期CA是麻醉医师职业生涯中永恒的主题。围术期CA（尤其是术中CA）的发生人们往往归咎于麻醉科医师，其实这是一个偏见。为什么麻醉科医师会成为各种原因引起CA的替罪羊呢？本文在复习文献的基础上,就围术期CA的有关问题，谈点个人的看法，供同道们商榷。

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术中心跳骤停:一所三甲教学医院6年内的回顾性研究
蒋京京  刘虎  叶晓明  朱秋峰  袁红斌  石学银  《上海医学》 2009年11期
【摘要】：目的回顾分析第二军医大学附属长征医院术中心跳骤停患者的医学资料,为防治这一严重术中意外事件提供一些有益的医学信息。方法对2001年1月—2006年12月在第二军医大学附属长征医院手术室接受非心脏手术时发生术中心跳骤停患者的医疗记录进行回顾分析,资料包括患者的病史、心跳骤停的原因、心肺复苏的过程以及预后情况。结果共72 822例患者接受麻醉手术,术中发生心跳骤停17例(2.33/10 000),其中全身麻醉15例,椎管内麻醉2例。2例(0.27/10 000)心跳骤停主要与麻醉相关。11例(64.7%,11/17)复苏成功,住院期间的存活率为58.8%(10/17)。肝移植手术期间发生心跳骤停6例(1.0%,6/581),死亡2例。结论术中心跳骤停的原因复杂,主要为高钾血症、迷走神经过度兴奋和大量失血。主要由于麻醉原因引起的心跳骤停非常少见,肝移植手术期间心跳骤停的发生率高。麻醉医师应警惕术中迷走神经过度兴奋可能造成的严重不良后果。迅速实施"快速、有力"的胸外按压是保证心脏和大脑成功复苏的关键。
【作者单位】： 第二军医大学附属长征医院麻醉科;

12832例胸外科手术围麻醉期16例心跳骤停的回顾性分析　　
徐美英  张晓峰  沈耀峰  周波  朱宏伟  《上海医学》 2010年04期
【摘要】：目的回顾性分析胸外科手术围麻醉期心跳骤停的原因及救治经验,旨在进一步提高胸外科手术患者的麻醉安全性。方法查询2002年7月-2005年6月根据Access软件自编的麻醉登记(前组资料)及2006年8月-2008年12月麻醉信息管理系统(后组资料),共获取胸外科手术病例12832例,分析围麻醉期心脏骤停的原因、救治经过及预后。结果共发生围麻醉期心跳骤停16例,发生率为0.12%,其中前组的心跳骤停发生率为0.11%(6/5301),后组为0.13%(10/7531)。单纯手术操作刺激所致心跳骤停12例(75%),均即刻心脏复苏,对麻醉恢复无影响;4例(25%)复苏困难者心跳骤停原因各异,其中心脏嵌顿1例,术中呼吸、循环功能不稳定伴手术刺激2例,可疑肺栓塞1例,心脏停搏的时间分别为40、10、7及39min,经开胸解除病因、持续心脏按压、电复律、体外循环等综合措施抢救成功,心、肺、脑复苏的成功率为100%。后组死亡1例,余病例均康复出院。结论胸外科手术围麻醉期心脏骤停的发生率为0.12%,有创动脉压监测在心电干扰时有助于及时发现心跳骤停,中心静脉通路为心脏骤停救治中最为快捷、有效的给药途径,持续心脏按压维持脑灌注是脑复苏成功的关键。
【作者单位】： 上海交通大学附属胸科医院麻醉科;
【关键词】： 心跳骤停 麻醉 胸外科手术 心肺脑复苏
【基金】：上海市科学技术委员会科研计划项目(0541195590) 上海市级医院适宜技术联合开发推广应用项目资助(SHDC1210222)

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术中心跳骤停的原因，预防和处理 来自中山大学附属第一医院肖颖医生的课件

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(妇产科麻醉与分娩镇痛新进展)的课件 儿童围术期突发心跳骤停的评估和处理

一、围术期儿童心跳骤停的危险因素

近年来心跳骤停作为围术期最严重的并发症倍受重视，而儿童的心跳骤停发生率较成人更高。虽然随麻醉药物的进步和监测水平的提高，麻醉相关的围术期心跳骤停发生率逐年下降，但有先天性疾患的儿童生存率不断提高，也使得非足月和低体重新生儿接受麻醉手术的机率增加，从而导致婴幼儿麻醉手术的总体风险仍然较高，人们不禁质问近几十年来该现状是否真的有所改变。目前还缺乏小儿围术期麻醉相关发病率和病死率的流行病学数据。有作者统计分析了围术期发生心跳骤停的原因，其中与麻醉相关的原因有：

心血管因素41％，呼吸因素27％，药物因素18％(从37％下降到18％)，未知。

不同时期发生心跳骤停的原因

(一)心跳骤停的常见原因：

1．血管因素：低血容量，输血引起的高钾血症

2．吸因素：喉痉挛、通气不足等

3．物因素：氟烷、KTM等

4．材设备因素：与中心静脉穿刺相关

儿童心跳骤停：较罕见，1岁以下居多，失血和喉痉挛引起的心跳骤停很容易判断。

儿童的医疗环境也是危险因素。某些患儿即使CPR时间很长(>50分钟)仍有救活的可能，如：顽固性室颤／室速、药物中毒、低体温。

高级生命支持指南：血管加压素，碳酸氢钠，氯化钙，胸外按压，开胸心脏按压。

Bharti等通过对2004年至2008年间印度一所三级医院的儿童中心小儿麻醉手术数据的分析，了解围术期儿童心跳骤停的直接原因和相关危险因素。

在12158例手术中，2150例为急症手术，全麻手术占了91％(表1)。89％的心跳骤停发生在麻醉维持期。

危险因素有新生儿或<1岁的婴儿、ASA评分《=3级、女性患儿和急症手术。患儿本身的心血管疾病是心跳骤停的最主要直接诱因，其次为呼吸系统病变、医疗操作、窦缓、低血压、低氧血症、高C02血症及心律失常等。与麻醉直接相关的占0．074％，诱因中呼吸因素S6％，心血管因素33％，麻醉相关原因为11％(表2)。

表1麻醉手术过程中心跳骤停和死亡的发生例数

表2心跳骤停的直接原因

(二)围术期儿童突发心跳骤停的处理

从研究数据来看，年幼(小于1岁)、女性、ASA评分较高的、急症手术、胸部和上腹部手术的患儿更容易发生心跳骤停。而呼吸和心血管因素是麻醉中心跳骤停最主要的诱因。

表3心跳骤停患儿的转归

术前对患者的准确评估有助于控制容易产生心跳骤停的危险因素。

大部分与麻醉相关的儿童心跳骤停应该是可以避免的。

1．限制使用某些药物

病例重：5岁，健康，行扁桃体切除术，扁桃体注射利多卡因+1：200,000肾上腺素，出现心动过速(180次／分)，室早，给予艾司洛尔，随后又给予拉贝洛尔，再次吸入氟烷，5分钟后突然心动过缓，重复使用阿托品，用多普勒超声探头检查脉搏，心外按压，静注肾上腺素／多巴胺，CPR超过一小时无效。

特点：初发病例为腺样体切除术；给去氧肾上腺素后血压T，用拉贝洛尔处理，患儿心跳停止，复苏无效，继而死亡；9例儿童患者至少6例都使用了拉贝洛尔／艾司洛尔

指南建议：限制使用去氧肾上腺素

高血压处理：避免使用p阻滞剂和钙通道阻滞剂

拉贝洛尔——β1，β2，α1受体阻滞剂；半衰期6小时

对长时间持续高血压尤为有效，通常不与高剂量吸入麻醉药合用

重要教训：成人药物用于儿童，可能导致意外结果

2．重视先天性异常

病例2：5个月，3kg，行右斜疝修补术。患儿面容异常，术前发现心脏杂音(肺动脉狭窄)，氟烷／笑气／氧气／潘库溴铵，切皮时突然心跳停止；开始CPR，静注肾上腺素，快速输液，恢复心率和血压，请心脏专科医生会诊。

威廉综合征：家族史背景，“精灵脸”，智力发育迟缓，原发性高钙血症，先心病1岁以下心脏原因致猝死：

患儿常由于动脉导管依赖型，复杂型，紫绀型先心病致猝死，潜在的心律失常也可能很重要，特别是QT间期延长，心肌炎病理：心肌炎和心肌病，肥厚型心肌病，心律失常，主动脉夹层形成，先天性心脏异常。临床相关：家族史，心电图异常，先兆晕厥、胸痛，高危行为(可卡因)

提示：当其它因素不太可能时要考虑心脏疾病

3．过敏或过敏样反应致猝死

病例3：患儿10个月，有早产史，行腹股沟疝修补术，吸入七氟烷诱导，保持自主呼吸通气，罗库溴铵0．5mg／kg静注，突发心脏骤停，持续时间短于20秒处理：血管加压素，碳酸氢钠，氯化钙；大剂量肾上腺素，人工胸外按压，开胸心脏按压；复苏过程或复苏后射血分数(EF)低，24小时后EF正常。

相关资料：

789例过敏／类过敏样反应：神经肌肉阻滞剂(58％)，乳剂(16％)。常与罗库溴铵和司可林有关，比乳剂更严重。与既往过敏史、乳剂过敏显著相关，但不与肌松剂过敏相关，50％患儿有心血管虚脱表现，有时为唯一的特征；超过75％的患儿有皮肤体征；约40％出现支气管痉挛。

重要提示：注意预防和积极处理过敏反应

4．基本的监测问题

病例4：患儿男性，4个月，术前体健，行疝修补术，气管插管后行单次骶管阻滞(布比卡因+1：20万肾上腺素)，阻滞后医生离开了手术间(2min)，血氧饱和度仪“失灵”，血压计“失灵”，术者发现切口无出血即开始抢救。

处理：阿托品0。lmgx3次无效，快速输液亦无效；CPR脉搏有力，快速恢复了血压、心律，但氧饱和度仍差；肾上腺素引起短暂心率加快，然后又心动过缓；气管内无痰阻塞，更换气管导管无异常；虽然复苏及时，但患儿仍后遗广泛的神经系统损伤。

结论：

当监护仪不工作时，首先要确定患儿的心音和脉搏是否正常；

紧急情况下听诊器仍然作为快速评估的选择仪器；

肾上腺素常常但并非始终作为CPR的主要药物；

多数情况下，正确的胸外按压能维持充分的心输量，除非心脏是空的；

大部分围术期心跳骤停的儿童能被挽救，其最终预后常取决于我们的技术。

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小儿围术期心跳骤停的原因和分析 温州医学院附属第二医院育英儿童医院麻醉科连庆泉教授的课件

XZMC

第一个武汉大学医院的那个CPCR资料是不是太老了。最新2010CPCR指南都出来了

赌神

我刚上班的第二年碰到过一例，当时是一个脑外伤病人，急诊开颅血肿清除术，由于当时我们医疗条件简陋，只有一个手动103麻醉机，一台立式血压计，一个听诊器，术中去骨瓣后止血中，患者血压直线下降，其中快速输液并输血(术前只备800ML)最后血压听不到，听诊心音没有，立行胸外心脏按压并请上级医生，同时要求台上尽快止血并另申请1200ML血，后患者恢复心跳，出血的地方也止住了，最后是生命体征平稳的出的手术室，不过患者术后第二天做CT再次出血，手术没做完死亡了
当时年轻，经验也少，抢救处理的不一定全对，虽然我觉得我尽力了，也没有对不起患者的感觉，但第二天患者死亡后心里还是不得劲了好长一阵子

gongzhenty

祥子的资料很好，有空余时间一定好好学习，先收藏了。
工作几年下来，我就遇到一次，说出来丢人啦。
那是刚刚工作第一年，一个肛肠科的混合痔，是个女的，年龄30多岁。术前常规检查无殊，做PPH.小手术嘛！掉以轻心！
行L2-3硬膜外向下置管，平面T10左右。开始手术挺正常，当吻合器慢慢植入时，病人主诉来了。诉胃疼，观察监护，一切正常。HR：60多。没有处理。吻合器植入到位，一打吻合器。完了，病人主诉胃难受，一看心率30，时间很快，病人全身抽搐一次，马上昏迷（跟电视里临死时候一模一样），再看整个监护仪就一个心电波形。因为是俯卧位，马上大力叩击病人背部，胸外按压，大声呼救。马上阿托品1毫克静脉推入。半分鈡后，心率好转。等领导来了，病人已经回过来了。
   我一辈子都不会忘！！！骶心反射！！！！