肺超声监测下全肺灌洗术麻醉处理一例

论坛助手

摘要：一例中年女性因严重呼吸困难，经支气管镜活检诊断为肺泡蛋白沉着症，拟行双侧全肺灌洗术。该治疗在全身麻醉和经左双腔管单肺通气下进行，我们在术中通过肺超声监测肺内气水变化情况而决定更换灌洗肺和灌洗后转出手术室的时机。肺灌洗开始后，超声声像呈现出典型的“肺间质综合征→肺水肿→肺实变”的动态变化。在灌洗结束后我们通过重复吸引、肺复张和容量管理负平衡的方式促进肺水吸收，并观察到与上相反的逆向动态变化。在治疗后，患者氧合指数显著上升，术后症状显著改善。治疗PAP的全肺灌洗术是一种需要多学科密切合作的治疗过程，麻醉科医师熟悉肺超声的监测手段，对于全肺灌洗的顺利开展非常有利。展望不久的将来，肺超声能成为全肺灌洗术的标准监测手段之一。

1 术前情况

一位来自海南的中年女性患者，自去年起反复咳嗽咳痰伴有活动后气促。三个月前气促加重，后自觉胸痛，在当地医院就诊行胸部CT检查提示“双肺弥漫性渗出性病变”，支纤镜检查提示“双侧支气管炎症改变”，类风湿因子RF-IgM（+）。但治疗效果不明显，为进一步诊治入住我院呼吸科。体检见明显桶状胸与杵状指，双肺触觉语颤对称增强，呼吸音听诊未闻干湿啰音或胸膜摩擦音。鼻管吸氧静息下SpO2为94%。我院呼吸内科行支纤镜下局部肺灌洗发现灌洗液呈牛奶状，肺组织病理活检提示间质纤维增生，肺泡腔内较多PAS（Periodic Acid-Schiff stain，糖原染色）（+）物质沉积。结合病史与灌洗液性状及病理结果，呼吸内科诊断为“肺泡蛋白沉着症”，并与麻醉科手术室联系，预备行全肺灌洗术（Whole Lung Lavage, WLL）。

肺泡蛋白沉着症（Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP），又称肺泡磷脂沉着症，是一种亚急性、进行性呼吸功能不良的疾病(1)。该病较罕见，原因不明、发病机制不清，其特点为肺泡内有富含脂质的糖原（PAS）染色阳性蛋白物质沉着（如图1），这些物质被称作表面活性物质，是磷脂和各种表面活性蛋白的混合物。由于肺泡腔和气道内堆聚过量的表面活性物质致使肺的通气和换气功能受到严重影响，导致呼吸困难。尽管近年来已提出可使用粒细胞集落刺激因子（GM-CSF）的方法治疗该疾病，但全肺灌洗依然是公认的治疗该疾病的最佳方法，也有报道指结合两者可获得更好的治疗效果(2)。

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全肺灌洗，即是在插入双腔管（通常选择左管）并隔绝左右肺的条件下，向一侧肺内灌入大量温生理盐水→胸部振荡拍打→吸出灌洗液，并多次重复此过程，同时对侧肺进行机械通气（如图2）。通过该治疗，可以使肺泡内沉积的磷脂蛋白暂时与盐水形成悬浊液并吸出体外，从而达到治疗目的(3)。一次成功的治疗后，病人可数年内处于缓解状态(3, 4)。然而，要进行该治疗，存在以下四个问题可能威胁患者安全和影响治疗的成功：①患者术前已存在通气障碍，是否能耐受单肺通气？这除了患者的生理条件，双腔管的对位和通气管理也非常重要。 ②灌洗过程中，必须保证有效的肺隔离。支气管插管的气囊必须密封完善，还应在灌洗过程中反复检查并及时处理。③在完成一侧肺灌洗后，应在该侧肺泡的水分尽可能被被排除或吸收后，再开始对侧肺的灌洗。若对灌洗后肺的处理和通气时机掌握不当，容易造成对侧肺灌洗时的严重缺氧。④在完成对侧肺灌洗后，同样需要在此肺的血管外肺水被充分清除和吸收后，才能让病人安全进入恢复期。

从以上四个问题不难看出，双腔管的正确定位、支气管插管的密封以及术中的支纤镜检查等等，都是麻醉科医生们比较熟练的技术，而支纤镜检查更是呼吸科医生的专长。当中一个关键技术问题是，如何正确判断灌洗后的肺水吸收的情况？这涉及到何时能开始换对侧肺进行灌洗以及何时能让患者安全转出手术室，若处理不当，必将造成患者在灌洗过程中反复缺氧甚至治疗失败、危及生命。因此，我们决定采用肺部超声全程监测灌洗过程。肺超声虽不像CT/MRI那样直观反映肺部解剖形态，但它能在胸膜界面上通过各种伪像的变化来判断患者肺内的气、水的变化情况，并具有价廉、无创、实时的优点(5)。另外，肺灌洗术与外科手术不同，患者胸壁上无消毒铺巾或者伤口敷料的阻挡，便于进行超声检查。

2 麻醉方案

1.气管导管：由于肺灌洗时需要一个通畅的液体流入与吸出的通道，故应选择尽量宽大的双腔管，而为了便于密封，通常选择左管。参考Sustić A等人的方法(6)，我们通过颈前超声，从舌骨平面向颈根部扫描，寻找声门下、气管的最狭窄处并测量其直径（图3，结果为1.34cm）作为选择双腔管的依据。我科常用的39F的双腔管直径为1.3cm，37 F双腔管直径为1.23cm（图4），因此选择比较安全的37F。

2.麻醉诱导（体重45kg）与维持：芬太尼150μg，利多卡因50mg，异丙酚60mg，顺阿曲库铵9mg贯序静脉推注。人工面罩呼吸3分钟后气管插管成功。听诊双腔管对位良好，再通过支纤镜检查调节至完全满意。静脉泵注瑞芬太尼0.05μg/kg/min，异丙酚4-6mg/kg/hr，间断推注顺阿曲库铵维维持麻醉。

3.术中监测：EKG，SPO2，ABP，EtCO2，食道温度，血气分析，尿量，肺超声等。

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3 灌洗的实施

1.灌洗前准备：完成插管后，血气分析提示PaO2146mmHg，PaCO261.1mmHg。①蓝色套囊最小封闭容积（MOV）的确定：呼吸科拟先行右肺灌洗，夹闭右腔远端，开放近端，将EtCO2采样管置于右腔近端开口上。慢慢为蓝色气囊（支气管插管的气囊）充气，观察该处二氧化碳波形逐渐消失，则刚好使波形消失时的充气容积为MOV（3.5ml），在此基础上再充气0.5ml以保证密封效果。使用MOV测定可尽量减少数小时内气囊充气对气管粘膜的损伤。②试行单肺通气：予纯氧下左肺单肺通气15分钟，压力控制模式：设定气道峰压30cmH2O，PEEP 5cmH2O，RR 12bpm，此时Vt约230ml，SpO298-100%。考虑目前氧合情况尚可接受，即开始右肺灌洗。

2. 右肺灌洗：以37℃生理盐水500ml灌入右侧肺（生理盐水通过输液加温器加温），并以人工拍打及机械排痰机震荡5～10分钟后吸出灌洗液，为灰白色混浊悬液，留置灌洗液观察标本，吸引干净后进行下一次灌洗。胸部拍打振荡前加单剂量瑞芬太尼20μg。每次灌洗量约500～900ml，灌洗液由灰白色逐渐转清，多次经电子支气管镜吸引气道内残余灌洗液，过程顺利。右肺灌洗耗时2小时30分钟，注入灌洗液总量5000ml，吸出灌洗液总量4600ml，过程中通过超声监测肺水变化情况。全肺灌洗与胸部振荡如图5；6次灌洗的灌洗液取样如图6。

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肖眉

楼主辛苦了。现在果然比以前有了长足的进步，1996年那会儿做双肺同期大容量灌洗治疗PAP都是盲洗，洗到进去再出来的生理盐水清亮就差不多了。学习了。

刘伯

没做过。厉害

diuxiaodiu8

没有接触过这类的病人，谢谢楼主分享

iamluuying

记得以前大容量灌洗都是盲洗，吸出来的生理盐水清亮就认为行了

半夜睡午觉

这个超牛，以后肺超监测下全麻PAP全肺灌洗术可不可以由麻醉科医师做呢？

Naci...

学一学，碰到合适病人，可以试试