如何处理置入骨水泥后血压骤降？

涓细流觞

今天做了一台股骨头置换的麻醉。病人是一个92岁的老太太，平时因住8楼较少活动，术前检查心电图报低电压，血红蛋白82g/l，其余检查正常。入室后血压160/90mmHg,心率120次/分。麻醉后血压一直维持在140~155/80~92mmHg，心率95~120次/分，放入骨水泥后，立刻连续测了4次血压（没有动脉血压监测，4次的时间大概3~4分钟），分别是126/87 mmHg，122/87mmHg ,90/46mmHg,162/100mmHg(测第三次后用了多巴胺)，十几分钟后血压134/85mmHg。之后到下午查房，老太太的血压都稳定在130/80mmHg 左右，心率偏快。上次同事做一台用国产骨水泥的，一上去血压就掉没了，搞了很久才升上来，之后病人在ICU住了很久。每次做这样的手术，我们都必须严阵以待，提心吊胆。我想请教一下大家，学习学习经验。

伏龙志

楼主病情没有交代清楚：1.选择的麻醉方式，是气管插管全麻?还是椎管内阻滞？两种麻醉方式对血压的影响显然是不一样的：
                                    2.术前访视病人有没有高血压史？用的什么降压药？血压平时控制的怎么样？
                                    3.术前血红蛋白82 g/l ，骨科是否提前补充血容量？术中是否补充代血浆或者红细胞？高龄病人的失血代偿能力是不能和年轻人比的。

PS：骨水泥植入综合征(bone cement implantation syndrome，BCIS)为骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。BCIS的发生并不局限于人工髋关节置换术，但与之最为相关。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心跳骤停的发生率为0．5%～10%，而BCIS导致的死亡率为0．6%～1．0%。BCIS是骨水泥删人工髋关节置换术中和术后致死致残的最重要原因。

由于该患者出现血压低的同时还出现了心率的增快，所以选择了用多巴胺来提升血压，因为多巴胺能增强心肌收缩力，增加心排血量，外周血管阻力增加轻微，心肌额外氧耗很低，使冠状动脉血流量增加，同时心率增快的作用较弱，但是给药之后多巴胺虽然能够提升血压，但心率并不会下降，这样心肌的供血压力虽然提高了，但是心脏自身供血的时间还是没有延长。针对患者心率快的症状，还可以同时应用超短时效的选择性β受体阻断药艾司洛尔，两者相互配合达到了既提高血压又降低心率的作用。由于艾司洛尔有轻度抑制心肌收缩力的作用，所以在给药后的开始阶段血压会有所下降，此时要增加多巴胺的用量，使血压和心率稳定在一个比较理想的范围内。又因为艾司洛尔为超短时效的选择性β受体阻断药，经静脉单次给药维持时间短，效果不确切，可以改为静脉持续滴注，能获得了满意的效果。临床麻醉期间处理低血压常用的药物为麻黄碱，但是由于该患者在出现血压低的同时有明显的心率加快，应用该药物并非最佳选择，因为应用麻黄碱在提升血压的同时还会造成心率的进一步升高。

涓细流觞

回复 2# 伏龙志


病人既往没有高血压，心脏病史。我在L3~4打了联合麻醉，腰麻用了0.75%布比卡因1ml，硬外没用药，手术进行了1小时。病人的心率一直偏快，年纪也大，输液不敢太快太多。入室3小时，共用了胶体500ml，晶体1000ml。术中出血不多，尿量可以。术前查房跟骨科医生沟通过，计划是在术中输血（用血比较紧张），但因为血库出了点问题，直到出室也没输上血。
科室简陋，常用的升压的药物就麻黄碱和多巴胺，控制心率的药基本没有，没有艾司洛尔，同事有时会用硝酸甘油，我自己觉得不好调控用得很少很少。
这样的病人可以用安定吗？假设病人入室后的血压一直高，但一会儿又要放置骨水泥，高的血压需要控制么？可以用什么药物控制？

伏龙志

回复 3# 涓细流觞

     此病人选择小剂量腰硬联合比较合适，对循环影响尽量小一点。     如何控制血压，上贴已详细阐述。
     安定当然可以用，但是一定要注意剂量，防止呼吸抑制。
     出血不多的情况下，当然可以不输血，容量维持够就行。
     血压高当然要有降压措施，分析血压高的原因，对症处理。

yone

92岁，82G/L你狠。估计过不得几天就会挂掉