专题：肩胛骨骨折的神经阻滞

hellinsky

肩胛骨骨折，拿什么来阻滞你

原创作者：厦门大学附属中山医院：柴彬

   江苏省中医院：汤洋

指导老师：上海嘉会国际医院：赵达强

肩胛骨骨折，临床少见，约占全身骨折的1%，多由高能量的损失所致，以交通伤为多。肩胛骨骨折纯神经阻滞临床报道罕见，翻阅国内外文献无果，苦恼一直困扰着本宝宝。在2017年加入超声王子的神经阻滞群后，有一次赵老师（上海嘉会国际医院赵达强）讲到肩胛骨骨折神经阻滞方案为：臂丛神经阻滞+锁骨上神经阻滞+副神经阻滞+胸椎旁2～3+胸椎旁5～6，这个方法是赵老师在临床工作中不断摸索和总结出来的，临床实战性强，但赵老师并没有详细展开论述，这也使得我们在临床工作中继续探索的可能。经过大概5例患者肩胛骨骨折超声引导下纯神经阻滞的临床经验，我们对赵老师的方案展开详细解读，也算是抛砖引玉：

目前临床上的肩胛骨骨折手术大多采用judet入路，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘走行，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈“L”形。见下图：

当然，工欲善其事必先利其器，强大的解剖支持是我们完善神经阻滞的基础，所以，我们先从解剖入手：

肩胛骨骨折手术麻醉选择的解剖学基础

肩胛骨是位于背部外上方的三角形不规则扁骨，前后均有肌肉包裹。该区域血供丰富，神经支配更复杂。除了相应的皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜，手术涉及肩背部肌肉群主要有斜方肌、背阔肌、三角肌、肩胛提肌、小菱形肌、大菱形肌、大圆肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌等，其中浅层痛觉纤维主要来自脊神经T1～T6的皮支和颈丛浅支(主要是C4)，肩胛骨区肌肉的运动和感觉主要有锁骨上神经、肩胛上神经、腋神经、肩胛背神经，肩胛下神经、副神经支配。斜方肌主要由副神经支配，背阔肌主要由胸背神经支配，肩胛提肌和菱形肌主要由肩胛背神经支配。三角肌和小圆肌主要由腋神经支配，冈上肌和冈下肌主要由肩胛上神经支配，肩胛下肌和大圆肌主要由肩胛下神经支配。而骨膜痛觉纤维则主要来自脊神经T1～T6后支的皮支。因此，肩胛骨骨折内固定手术麻醉若选择单一的区域阻滞方法，很难达到完全阻滞，所以，需要借助超声引导技术，阻滞相关的神经。

hellinsky

肩胛骨骨折，拿什么来阻滞你 2

接前文，具体介绍下阻滞的操作

超声引导神经阻滞一：超声引导臂丛神经阻滞

超声引导臂丛神经阻滞可以选择C5、C6、C7选择性神经根阻滞，亦可以选择C6，C7水平肌间沟臂丛神经阻滞。主要是阻滞臂丛的锁骨上分支：肩胛背神经( C4～C5 )，肩胛上神经( C5～C6 )，锁骨下分支腋神经 ( C5～C6 )，肩胛下神经（臂丛的后束分支）。超声引导选择性颈神经根阻滞时，我们一般选择由下而上，即先找到C7，C7特征性的标志是第7颈椎横突前结节退化，只有后结节，超声图像呈现斜坡样的声影，在其内侧的圆形低回声影即为颈7神经根。找到颈7神经根后，就可以向近端追踪颈6、颈5的神经根，从而准确辨认构成臂丛的神经来源。其实颈6的横突也有突出的特点，它的前结节比较长，后结节相对较短。（参见超声引导肌间沟臂丛之我见-肌间沟篇)

讲完臂丛神经阻滞，现在我们讲一讲支配肩关节的臂丛两个重要神经分支，这在临床上也很重要，选择性神经分支阻滞，精准麻醉日益收到同行的重视。

肩关节镇痛一：超声引导肩胛上神经阻滞

肩胛上神经起自臂丛上干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕行肩胛冈外缘转入冈下窝，分布于冈上肌，冈下肌和肩胛关节。肩胛上切迹处该神经最易损伤，损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力，肩胛关节疼痛等症状。

应用解剖：肩胛上神经主要由C5～C6神经纤维前支的锁骨上部组成，起自臂丛上干，经斜方肌及肩胛舌骨肌深侧至肩胛切迹处，再经肩胛横韧带下侧至冈上窝，绕过肩胛颈切迹至冈下窝。沿途发出分支至冈上肌、肩关节、肩锁关节和冈下肌。

阻滞体位：患者取坐位,背朝术者,双肩放松。 体表定位:先确定肩胛骨,从脊柱缘至肩峰做一条连线,均分为二等分和三等分,其中点与外1/3连线中点前缘,即为肩胛上神经超声定位位置，如下图：

对于肩胛上神经阻滞，赵老师本人并不太推荐在肩胛上切迹处行神经阻滞，有可能会对切迹处的神经造成卡压，所以临床上我们选择更近端的位点来阻滞肩胛上神经，比如离开肩胛上切迹一段距离来阻滞肩胛上神经。有肩胛上动脉定位，只需要打在正确的平面内即可阻滞肩胛上神经（即打在肩胛上神经的必经之路上）。

（有兴趣的战友可以打开腾讯视频，搜索超声引导肩胛上神经阻滞2即可观看上海市第六人民医院东院麻醉科超声引导肩胛上神经阻滞的视频，视频超链接如下：）

而选择性肩胛上神经阻滞历来不容易寻找和操作，但这并不能难倒追求极致的超声发烧友们，结合赵老师传授的经验，探头平行于锁骨，先在锁骨上找出锁骨上臂丛，然后探头探头稍微向头端，向后平行移动，最先从锁骨上臂丛中分离的是肩胛上神经。

mazui100

首先感谢楼主，终于等到这篇帖子了，想学肩胛骨阻滞很久了，哈哈
小建议，肩胛上神经超声下阻滞时，超声探头位置能否如进针点一样注明？

一秒先生

我想请教下你们视频编辑一般用什么软件

yachi

谢谢，谢谢分享啊，很实用，上次碰到一例，只能加静脉麻醉了

sqhhy

肩胛骨骨折，很久以前高外硬外阻滞，现在我们都搞的全麻。

hellinsky

一秒先生 发表于 2019-3-17 21:03
我想请教下你们视频编辑一般用什么软件

绘声绘影
绘声绘影

小古月

偶像想当的牛啊

kakaduck1

胸椎旁可以换成竖脊肌阻滞吗

hellinsky

kakaduck1 发表于 2021-11-1 21:05
胸椎旁可以换成竖脊肌阻滞吗

可以的，竖脊肌阻滞主要是针对胸神经背支，也会有一部分扩散向外侧皮支

mazuidoushiliu

很精彩，但是不敢尝试，还是全麻吧

memory甜蜜

这么复杂，还是全麻吧

nihao5180

厉害，找了好久了，今天终于找到了，谢谢作者。

h2020

全身几个针眼？

                               
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Chy123456

臂丛神经阻滞+锁骨上神经阻滞+副神经阻滞+胸椎旁2～3+胸椎旁5～6，

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