2008美国麻醉医师学会年会报道

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【编者按】 2008年美国麻醉医师学会年会(ASA 2008)于10月18-22日在奥兰多召开。我们邀请首都医科大学附属北京宣武医院王天龙教授、首都医科大学附属北京朝阳医院岳云教授、佛山市第一人民医院邓硕曾教授为特约编委,摘要报告部分内容并刊于第E1~E4版。

                               
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    ASA 2008印象深刻的新知识与热话题

    ——访中华医学会麻醉学分会主任委员吴新民教授

    □ 本报记者 余安怀

   

     全球1.7万名代表参加了ASA 2008,其中包括150余名来自中国大陆的麻醉学专家。就ASA 2008的热点与新知识等话题,本报记者采访了参加此次会议的中华医学会麻醉学分会主任委员吴新民教授。

   

    新知识层出不穷

    吴教授介绍,每年ASA 年会都会介绍一些最新的知识和进展,今年引起麻醉学专家关注的新知识和进展主要有以下几个方面。

     右美托咪定适应证扩大

     右美托咪定是一种α2-肾上腺素能受体激动剂,同时具有镇静和镇痛作用,特别之处在于它可维持患者的自然无快速动眼睡眠(NREM)状态,并有镇痛、抗焦虑作用,无明显呼吸抑制作用,患者镇静睡眠时主动唤醒系统不受抑制。

     右美托咪定1999年被批准用于术后插管机械通气ICU患者的镇静,且使用不超过24小时。ASA 2008上报告了今年10月份美国FDA批准右美托咪定的新适应证:用于接受检查患者及非插管患者术前、术中的镇静。这显著扩大了其适应证范围。

     无创实时血红蛋白测定

     在长时间和复杂手术过程中,麻醉科医师需要特别关注患者的血红蛋白水平,以决定是否需要输血,确保氧转运量正常,组织、器官氧合正常。目前检测血红蛋白水平需先取患者血标本,然后送实验室等待检测结果,不能实时反映患者血红蛋白状态。

     ASA 2008上展示了一种可无创测定血红蛋白的仪器,通过该仪器患者的血红蛋白水平、组织灌注指数可与其脉搏血氧饱和度一起显示出来,这对提高手术的安全性和治疗的有效性有重要意义。

     血小板功能测定仪问世

     血小板计数是反映凝血功能的重要指标,但临床上存在患者血小板计数正常,但因血小板功能不正常而导致广泛异常渗血的现象,因此血小板功能检测很重要。

     在本次大会上,有学者介绍了血小板功能测定仪。该仪器使得血小板功能检测成为现实,可为判断手术患者的血小板功能状态及置入血管支架特别是置入药物支架患者能否停用抗血小板药、能否接受手术等提供客观依据,具有重要临床意义。

     无创心输出量测定成为可能

     有学者报告,使用4个普通电极片,根据血流的速率变化,即可测定患者的心输出量。虽然该技术的可靠性需进一步验证,但这使得实时、无创地测定心输出量成为可能。

     新肌松药可控性强

     有学者报告了2种新的可控性强的苄异喹啉类肌松药:gantacurium与CW002,这两种肌松药起效快(<60秒),gantacurium的临床作用时间为15分,CW002为35分,但是静脉注射半胱氨酸20~50 mg/kg后,可随时中止gantacurium和CW002的肌松作用,这样的新肌松药有望成为具有理想肌松药特性、临床广泛使用的肌松药。

   

    热话题精彩纷呈

    吴教授介绍,ASA 2008宣布授予加利福尼亚大学(UCSF)米勒(Miller)教授(他所著《米勒麻醉学(Miller’s Anesthesia)》一书为全世界麻醉科医师必读教材)杰出服务奖时,全体参会者起立并以热烈掌声表示祝贺,这是ASA 2008 “最热”的新闻。另外,一些麻醉学难点和有争议性的问题成为大家关注的热点。ASA 2008引起参会专家关注的热门话题主要包括以下几点。

     麻醉深度控制与监测

     关于麻醉深度的话题是本次大会讨论和学习的热点之一。对于麻醉深度的控制,大部分学者认为不能麻醉过深,因为这可增加患者死亡率和并发症发生率,但也不能麻醉过浅而发生术中知晓。关于麻醉深度监测,是使用脑电双频指数(BIS)监测还是用脑电图相关参数监测,或是使用其他技术?目前大家并未形成共识,但BIS监测可能被更多的专家认可。

     麻醉药的器官保护和神经毒性

     对麻醉药特别是吸入麻醉药的器官保护和神经毒性作用并未形成一致的共识,但此专题受到与会专家的特别关注,一些学者报告了他们相关实验的研究结果。有学者报告,七氟烷具有明确的心肌保护作用,异氟烷和七氟烷对大脑缺血再灌注有保护作用。另外也有研究显示,异氟烷可增加脑内淀粉样蛋白数量,促进阿尔茨海默病(AD)发生。异氟烷作用于发育期大脑,可促进大脑出现大量神经细胞凋亡。这些研究结果的临床意义还有待进一步阐明。

     困难气道管理

     困难气道管理是临床麻醉的永恒主题。ASA 2008无论从时间安排上,还是各种相关专题讨论的安排上,或大家的参与热情,都体现了困难气道管理的重要性。一名来自日本的学者报告,在对日本青少年连续多年的头像和颈部解剖结构进行随访和研究后发现,随着时间的推移,人类的气管插管难度会变得越来越大。因此,不断提高困难气道管理水平是一项长期的工程。

     超声指导下外周神经阻滞常规化

     去年和前年的ASA年会特别关注超声指导下外周神经阻滞,今年对此专题的关注程度有所下降,这可能与在美国超声指导下外周神经阻滞已成为住院医师必须掌握的临床常规技术有关。

     病例讨论成为经验总结的重要方式

     ASA 2008高度重视病例讨论在获取临床麻醉知识和技能、提高临床麻醉水平中的作用,一改往年每天仅安排2小时病例讨论的做法,大会安排了全天、多会场的病例讨论专题报告,这种基于问题的学习讨论(problem based learning discussion)已成为麻醉学教育和经验总结的重要方式。吴教授指出,除了基本知识、基本技能传授以及新知识和新技术介绍外,因为人的复杂性和特殊性,从各种病例中总结出值得学习的经验显得尤为重要。

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麻醉中知晓的探讨

首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科     胥亮 岳云

    全身麻醉(全麻)下出现麻醉中知晓对患者是非常痛苦的经历,可引起严重的情感和精神问题。据报道,高达30%~50%麻醉中知晓患者出现创伤后应激障碍(PTSD),其特征表现为:焦虑、易怒、失眠、反复出现恶梦、抑郁及濒死感,患者害怕医师、医院,特别是害怕以后的手术,严重者会持续数月或数年。

     麻醉中知晓所造成的严重精神问题,近年已发展成为一个社会问题。美国麻醉医师学会(ASA)2006年已结案的索赔医疗纠纷中,麻醉中知晓的投诉占1.9%(129/6811例)。虽然麻醉中知晓发生率并不高(美国为0.13%),然而,美国每年有超过2000万例全麻,意味着每年有2.6万例麻醉患者发生麻醉中知晓。我国近期完成的一项多中心、大样本调查发现,国内麻醉中知晓发生率远远高于国外。

     在ASA 2008上,美国亚特兰大埃莫里(Emory)大学医学院塞比尔(Sebel)教授就麻醉中知晓进行了专题报告,吸引了与会者的极大兴趣。

     塞比尔教授指出,全麻状态意味着患者失去意识或没有知晓,因此全麻下为什么会发生麻醉中知晓并不完全清楚。医师只能在全麻结束后通过调查或患者投诉得知是否发生麻醉中知晓,这给麻醉中知晓的防治与研究带来困难。

     他指出,知晓的患者多会描述听到手术室内的声音,感觉全身麻痹、疼痛、焦虑和恐惧,以及无助和无力。在知晓后发生PTSD的患者中,96%出现上述情况。一项双盲研究回顾了知晓和对照患者的麻醉记录,未能发现明显的可判断知晓发生的指征。

     麻醉中能监测知晓吗?塞比尔教授认为,从伦理方面考虑,无法对麻醉中知晓发生的条件进行直接研究。因此多数研究者寄希望于通过脑神经电生理监测探讨术中脑功能的改变。一些研究者认为,中潜伏期听觉诱发电位可以监测知晓的发生,但也有研究者认为患者间个体差异较大会限制其实用性。还有学者研究了脑电双频谱指数 (BIS) 与知晓的关系,研究显示BIS值低于60时无患者出现知晓。但必须强调的是,这些研究都是在没有手术刺激的情况下进行的,不能确保在手术刺激时结果仍然如此。

     塞比尔教授介绍,目前问市的脑功能监测仪器中,BIS监测是唯一有实质性临床资料支持的一个:目前尚无可靠资料能证明BIS值在60以下仍然会发生知晓。另外,一些学者通过回顾对照研究和对高危人群进行的小样本前瞻性随机双盲研究发现,使用BIS监测可使知晓率下降77%~82%。 但是,它仍然缺少大规模前瞻性随机研究证据的支持。

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PACU中紧急事件的处理

邓硕曾 杨承祥

    在ASA 2008上,美国克利夫兰医学中心的阿高利奥斯(Argalious)教授就麻醉后恢复室(PACU)中突发事件的处理进行了专题讲座,摘要报告其要点如下。   

    有研究显示,PACU患者并发症发生率为23.7%。并发症中最常见的是呕吐(9.8%),其他有低氧血症(3.2%)、低血压(2.7%)、高血压(1.1%)、心律失常(0.1%)、肺水肿(0.1%)和心肌缺血(0.4%)等。PACU患者并发症中需要呼吸道支持者占6.9%,其中经鼻支持者占47%,经喉支持者占24%,需气管内插管长时间支持者占0.02%。

   

    1.气道梗阻与低氧血症

     术后气道梗阻中最常见的是咽部梗阻(如舌下坠),简单的处理是托下颌,必要时应插入口咽或鼻咽通气道。患者送回PACU后都应吸氧,因为即使残留低浓度吸入麻醉药也会抑制低氧驱动力。对长时间气道梗阻或喉痉挛,应当用面罩正压通气,给纯氧,必要时才给予琥珀胆碱20~40 mg。

     迅速诊断和干预气道梗阻可减少负压性肺水肿,防止低氧血症。负压性肺水肿是由于克服气道阻塞而用力吸气,使肺泡内低于大气压,从而损伤肺泡毛细血管膜产生毛细血管渗漏,它常导致呼吸衰竭,需机械通气和呼气末正压通气(PEEP)。

     术后低氧血症最常见的原因是右向左分流增加(如肺不张),其他还有误吸和肺水肿。给患者机械通气过度导致吸入压过高,会发生气胸并损害血流动力学,可造成复苏失败。

   

    2.通气不足

    肌松剂的残余作用(过量或拮抗不足)、低温或低钾(干扰肌松充分拮抗)均可导致术后通气不足或呼吸停止。阿片类药物引起的呼吸抑制不仅使CO2反应曲线右移,提高了呼吸暂停阈值,同时也降低了CO2反应的斜率和对高PaCO2的反应。它不仅会影响清醒患者,其残留的麻醉影响也会使CO2反应曲线向下移动。切口痛同样会导致术后通气不足。

   

    3.颈部和颈椎手术后的气道问题

     颈部手术后发生呼吸功能不全,首先应想到血肿增大压迫可能,应立即通知手术医师进手术室引流。有的患者尽管引流了血肿,但气道水肿持续存在,这时如果气管插管失败,又不能通过面罩或喉罩(LMA)通气,应紧急行环甲膜造口或气管造口术。在多数情况下,气道解剖变形和气道受侵占会迅速导致气道梗阻。

     颈椎手术患者插管困难率高,前颈椎手术最易发生气道并发症,其急性气道梗阻占1.2%,还可发生长期声带功能不全。颈椎手术后发生气道梗阻的危险因素包括:高龄,肥胖(>100 kg),有3个以上颈椎暴露或涉及C2、C3、C4的椎体手术,失血量>300 ml,需输用红细胞4个单位以上者,手术时间>10 h,前后颈椎的联合手术及术前有严重神经损伤者。气道并发症也可发生在俯卧位下手术,或原有巨舌症和喉水肿者。

     这类患者在拔管之前应小心评估,并要做好再次插管的准备。用硬项圈外固定者使气道处理发生困难,二次插管时应拆掉项圈同时用手固定颈部,用手固定可减少颈椎不稳定患者颈椎移位。有硬项圈者可应用插管喉罩,气道过渡导管(AEC)可为二次插管提供暂时管道和氧合。最近对前颈椎手术后患者常规用纤支镜评估气道水肿情况,以减少气道并发症。患者只有在吞咽和咽部水肿消退后才能拔管。外科医师、麻醉和呼吸治疗师之间的密切沟通,有助于减少急性气道并发症。

   

    4.术后急性高血压

     术后急性高血压(APH)仍然是术后的重要问题,发生率4%~35%。APH的定义是收缩压(SBP)超过20%以上,舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)大于基础值。APH在术后早期可并发严重的神经系统并发症(出血性卒中、脑缺血、脑病等)、心血管系统并发症(心肌缺血、心律失常、充血性心衰、肺水肿等)、肾脏并发症(急性肾损伤、急性肾小管坏死等)及手术并发症(出血、血管吻合失败)等。APH最常发生在颈动脉内膜剥脱术、心脏手术、主动脉手术、颈部根治手术和颅内神经外科手术,它除增加终末器官操作损伤外,术后闭合腔出血还会危及患者生命。

     预防术野并发症,掌握其基础血压进行血压的靶控治疗,可防止降压过度的不良后果,因为重要的动脉床(脑、冠脉、肾)的压力/血流的自身调节,禁忌快速和过度降压,但SBP和MAP的靶控水平仍有争议。最近认为脉压性高血压(PPH)对术后转归不利,因此更强调降低SBP。

     处理APH的要点是:

     1. 在择期手术前要明确高血压的诊断并恰当处理;

     2. 手术当日不停用口服降压药;

     3. 明确术前的基础血压作为术后处理的参考;

     4. 排除APH的其他因素,如疼痛、焦虑、低温、高碳酸血症、膀胱胀痛、苏醒期留置气管插管、停用抗高血压药物、颅内压升高及高血容量等;

     5. 先用短效静脉抗高血压药治疗APH,如艾司洛尔、硝苯地平;

     6. 避免血压突然下降 >20%;

     7. 术后尽早恢复口服降压药,减少高血压反跳。

   

    5.术后低血压与休克

    PACU低血压常见的征象是低血容量:如液体量不足、椎管内麻醉或术中出血,其他原因有急性肺水肿或心梗引起的必源性休克、张力性气胸、感染性休克或过敏反应等。

     休克患者的快速诊断和早期治疗可改善转归。休克早期要拍胸片、ECG、血清化学和血气分析。可用CVP和肺动脉压鉴别休克的机制。中心静脉氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血饱和度(SvO2)有利诊断和监测休克患者的治疗效果。对血流动力学不稳的患者,动脉压的变异可提供容量的重要信息,预测输液的反应效果。

     计算动脉波形收缩部分下的面积可连续监测每搏量和心排血量,该面积以主动脉阻抗可计算出左室每搏量(LVSV)。连续测定收缩压的呼吸变异,脉压、脉压变化和SV可追踪前负荷和输液反应。经食管超声心动图(TEE)也能成功调控液体治疗,改善高危手术患者的转归。TEE在诊断PACU中不同病因的休克很有价值,左室舒张末面积(LVEDA)可评估围术期前负荷。

                               
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术中低血压增加术后卒中发生率

    荷兰学者在ASA 2008上报告,术后卒中与术中收缩压<80 mmHg及既往卒中显著相关(心脏、神经和颈动脉手术除外)。

     有报告称术中低血压(IOH)与围术期卒中相关。但临床使用的IOH定义较多,IOH发生率随选用的定义而不同。

     该研究是一项病例对照研究,共纳入2002年1月1日~2007年2月28日间接受手术治疗的30088例成年患者,不包括心脏和神经系统手术患者。IOH定义为收缩压降至80、60 、50 mmHg以下至少1分钟(绝对值)和收缩压从术前基线值降低30%和50%至少1分钟(相对值)。评估不同定义和水平IOH与术后卒中的关系。

     结果单变量分析显示,术后卒中与既往卒中、术前高血压诊断和使用β阻滞剂相关。对已知的卒中危险因素(手术操作、性别、年龄、吸烟、高血压、既往卒中和药物)进行校正后,卒中与颈动脉手术中的IOH和任何其他变量不相关。在其他手术中,术后卒中与绝对IOH阈值<80 mmHg(OR为5.0,P=0.05)和既往卒中相关(OR为9.0,P<0.01)。

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美国学者在ASA 2008上报告,术后早期自由饮水和进食不但不增加患儿术后呕吐发生率,还可促进其术后恢复。

     机械扩张和化学刺激胃可导致呕吐,因此一些医师提倡术后患儿禁食,因为术后呕吐会对患儿和家属产生压力。但术后是否需要禁食尚不清楚。

     研究者将147例泌尿外科患儿(0~16岁)随机分为2组:拔管后禁食6小时组(保守组,n=69)与自由饮水或进食组(自由组,n=78)。记录拔管后24小时的呕吐发生率,患儿健康状况评分和满意度等。

     结果显示,保守组患儿的麻醉持续时间比自由组长,面罩通气时间比自由组短。两组患儿第一次饮水和进食时间显著不同,但两组患儿的术后呕吐发生率相似(22%对15%,P=0.3)。拔管后1~3、3~6、6~12小时感觉“良好”患儿比例,保守组与自由组存在显著差异(19%对41%,37%对59%,52%对75%)。

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在本次ASA年会上,选择性肌松药拮抗剂sugammadex因其独特的作用机制、迅速而安全的逆转神经肌肉阻滞效果和一些“初现端倪”的新优点,成为与会专家关注的热点之一。有专家认为,该药可能带来肌松药临床使用的革命性变化。

   

    逆转神经肌肉阻滞迅速而安全

    加拿大学者报告,较安慰剂与新斯的明,Sugammadex可快速(3 min)逆转任何程度罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞,且无任何不良反应发生。Sugammadex逆转浅神经肌肉阻滞的最佳剂量为2~4 mg/kg,逆转深度神经肌肉阻滞的最佳剂量为8~12 mg/kg。

     目前的肌松拮抗剂不能逆转深度神经肌肉阻滞,且存在很多副作用。研究者对评估sugammadex逆转罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞安全性和效果的随机对照研究(RCT)进行了系统回顾和荟萃分析。

     结果显示,浅神经肌肉阻滞给予sugammadex≥2~4 mg/kg,深度神经肌肉阻滞给予sugammadex≥8~12 mg/kg,可缩短患者的恢复时间(平均≤3 min)。

     有2项RCT比较了sugammadex与新斯的明的拮抗效果,结果显示,给予sugammadex 2 mg/kg逆转浅神经肌肉阻滞较新斯的明快16 min(P<0.0001),给予sugammadex 4 mg/kg逆转深度神经肌肉阻滞较新斯的明快47 min(P<0.0001)。

     所有研究均未观察到sugammadex相关不良反应发生。

   

    作用不受肥胖影响

    美国学者报告,肥胖并不影响sugammadex逆转维库溴铵或罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞的效果。这在肥胖症及其相关并存病(包括心血管、呼吸道和代谢性疾病等)发病率逐渐增加的今天,显得很有意义。

     研究者将Sugammadex相关的Ⅱ和Ⅲ期临床试验数据汇总,比较肥胖患者与非肥胖患者接受sugammadex逆转维库溴铵或罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞的效果。结果显示,肥胖组与非肥胖组的平均迅速恢复时间相似,或者恢复时间存在一些无统计学意义的差异。

   

    更多优点值得期待

    除上述优势外,研究者还报告了sugammadex数项“鼓舞人心”的动物研究结果。

     Sugammadex可快速恢复自主呼吸功能。英国学者报告,sugammadex不仅可逆转深度神经肌肉阻滞,还可快速恢复自主呼吸功能。在“不能插管,不能通气” 深度神经肌肉阻滞的情况下,乙酰胆碱酯酶抑制剂并不能恢复呼吸功能。与此相反,sugammadex通过选择性包裹维库溴铵和罗库溴铵使其失效,一旦肌肉功能被sugammadex恢复,呼吸功能也随之恢复。这表明,sugammadex也许在“不能插管,不能通气”的情况下很有用。

     Sugammadex不损害上呼吸道开大肌的肌肉活动性。美国学者报告,在四个成串刺激(TOF)比值完全恢复后,给予新斯的明可显著降低上呼吸道开大肌的肌肉活动性和潮气量,而给予sugammadex并不影响颏舌肌的肌肉活动性和正常呼吸。因此,在神经肌肉阻滞消失后使用新斯的明可引起部分上呼吸道梗阻,而使用sugammadex则无此危险。

   

                               
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    ■ 专家点评

    Sugammadex通过包裹维库溴铵和罗库溴铵分子逆转其肌松效果,它具有其他肌松药拮抗剂所不具备的特性:即可以在给予肌松药短时间内迅速发挥拮抗作用。Sugammadex尤其适用于时间短的小手术,更可作为“既无法插管又无法通气”病例的抢救用药。

     麻醉学专业是公认的高风险专业。据世界卫生组织(WHO)统计资料,近年麻醉相关死亡率在发达国家平均为1∶100000~1∶300000,发展中国家为1∶5000~1∶10000,一些落后国家甚至更高。一项由法国卫生部全国麻醉重大并发症调查(纳入198103例麻醉病例)发现,术后呼吸抑制(占死亡病例的61%)是该项调查中麻醉相关死亡最主要的原因,而并非大家所猜测的插管困难。由此可见,术后神经肌肉阻滞作用的残留,是应该引起高度重视的危险因素。

     新型肌松拮抗药物Sugammadex的上市给麻醉医师提供了一种新的选择。多项研究证明,Sugammadex可以改善术后肌松的恢复,对于提高全身麻醉的安全性具有积极的意义。

     (北京协和医院麻醉科 罗爱伦 教授)

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在2008年美国麻醉医师学会年会(ASA 2008)上,美国儿科麻醉学会主席杰安特·德谢潘德(Jayant Deshpande)教授报告了美国心脏学会儿童复苏委员会2008年更新的《儿童高级心脏生命支持(PALS)指南》的内容,这是基于该指南2005年发布以来进行的更新。摘其关键点报告如下。

   

    与成人相比,婴儿和儿童心跳呼吸骤停属于不常见现象,在大多数情况下,其病因是呼吸窘迫和衰竭,如果没有适时的方法治疗和纠正,会导致心跳骤停。而成人心跳骤停可能是原发事件,由心律失常所致,并迅速恶化为无灌注状态。

   

    流行病学

     院外与院内婴儿和儿童心跳骤停的常见原因如下表,

    院外 院内

    创伤 呼吸衰竭

    婴儿猝死综合征 脓毒症

     (SIDS)

    溺水 药物中毒或过量

    食物中毒 代谢紊乱

    窒息或误吸 心律失常

    哮喘持续状态

    病毒性支气管炎

   

     婴儿和儿童院外心脏骤停预后较差,至出院时生存率低于9%。而院内心脏骤停,超过60%的患儿经心肺复苏(CPR)可成功恢复自主循环,但至出院时生存率仅约15%或更低。

   

    呼吸衰竭

     婴儿和儿童的成功心肺复苏关键在于早期发现、及时纠正呼吸窘迫或休克。呼吸窘迫可表现为气促、呼吸做功增加、鼻翼煽动,肋间、肋下或胸骨下凹陷及喘鸣或呼噜。

     呼吸窘迫患儿嗜睡是不好的征象,这提示将要发生呼吸衰竭,需立即治疗。其他不良预后征象包括,呼吸频率不当或较低、降低的单侧或双侧呼吸音与皮肤苍白或发绀。不进行治疗,患儿会出现呼吸衰竭(通气不足和可能的呼吸暂停)。

   

    休克

     休克为血液和氧供不能满足代谢需要。在休克早期的代偿阶段,心率加快和外周血管收缩会维持血压和重要器官灌注于临界正常水平。当机体的代偿能力不足时,失代偿性休克会导致病情迅速恶化,表现为循环血压低和中心泵功能无力。

     由于生命体征的正常值随年龄不同而不同,很容易弄错代偿或失代偿休克的征象。婴儿和儿童的心动过缓性休克或心跳骤停多表现为心率明显低于预期(通常低于100次/分钟),同时伴有其他循环衰竭的征象。

   

    气道问题

     气道问题是儿童呼吸窘迫和衰竭的主要原因。较小婴儿多经鼻呼吸,当经鼻吸引时患婴会出现严重不适。在解剖学上,婴儿相对舌体和枕部较大,喉部较高,因此易发生气道梗阻。头颈合适的摆位或放置经口气道可缓解患婴明显的气道梗阻,另外合适时应使用气道辅助装置,包括喉罩和气管插管。

   

    氧气

     复苏指南推荐使用100%的氧气,但该推荐属于不确定类,因为吸入100%氧气可能存在副作用。这些作用包括脑血管阻力增加,肺、心和其他组织的氧化应激和肺不张。PALS指南推荐复苏时使用较低浓度的氧气,以避免氧过多对肺和全身的有害作用。且一旦患者被复苏,需降低氧浓度至可维持足够全身氧供的合适水平。

   

    通气

     复苏期间手控通气常导致明显的过度通气。婴儿肺的过度膨胀会导致气压伤,甚至气胸,从而影响足够的静脉回流和心排量。另外,低碳酸血症会加重大脑的低灌注。因此,需要小心通气以保证合适的肺通气,同时避免过度通气。

   

    套囊导管与无套囊导管

     儿科临床中常使用高容量低压力套囊气管内导管,应注意使用合适尺寸的气管内导管,并注意使会厌和声门下的损伤最小化。导管尺寸的估计大概为,无套囊导管(年龄/4)+4,有套囊导管(年龄/4)+3。即使在紧急情况下,也应通过胸部听诊或呼气末二氧化碳监测证实导管的位置。

   

    血管通路

     PALS指南强调及时建立血管通路的必要,如果90秒内不能建立外周通路,建议放置髓内输液针(intraosseous needle)。所有的救护车和手术室人员都应该会使用髓内输液针。有经验的医师应该能够建立更安全的中心通路,但是此操作可能会影响心跳骤停时实施胸外按压的有效程度。如果没有静脉通路或髓内输液针,多数急救药物可以通过气管途径给予,但是需要比静脉或髓内输液针途径更大的剂量。

   

    心脏停搏

     无脉心脏停搏需要通气支持加上有效的胸部按压。有效复苏和自主循环恢复可能在于及时开始及合适的胸部按压。心脏停搏复苏的目标是维持较长时间的足够的舒张压力,以满足冠脉灌注。因此,儿童复苏的推荐方案与成人类似:只有单一复苏实施者时,每30次胸部按压后人工呼吸2次,两名复苏实施者为每15次按压后行2次人工呼吸,且按压幅度要充分(达胸部前后径的1/3~1/2),保证胸部足够的反冲。

   

    输液和用药

     儿童输液和用药的剂量要基于儿童的体重。住院患儿应在病床旁标示近期测得的体重,以及预先算好的紧急用药剂量。如果患儿体重未知,皮尺测量的基于身长的预算剂量也有效,并经济可行。

     复苏应使用等张晶体液,不推荐常规使用含糖液体。由于婴儿很容易发生低血糖,复苏早期应检测血糖水平。

     复苏用药与成人类似。过去推荐包括无脉心脏停搏时使用“大剂量” 肾上腺素(0.1 mg/kg)。但成人研究和儿童病例系列报告都发现,超过“标准剂量”0.01 mg/kg并无益处。较大剂量实际上可能会导致明显的副作用,包括一些不良后果,如高血压、心室异位、心肌坏死和长时间的心肌功能障碍。

   

    儿童复苏中的除颤

     由于大多数儿童心跳骤停是呼吸性事件的后果,儿童最常见的节律障碍是停搏和QRS波增宽的心动过缓。儿童突然心跳骤停可能源于心室纤颤或电机械分离。对于心室纤颤的患儿,除颤是救命的措施,生存几率接近20%。院外儿童心跳骤停5%~15%由心室纤颤引起,对于这些儿童,特别是有目击者的突然心跳骤停,除颤可获得快速的复苏和功能性生存。由于自动体外除颤器的明显益处,许多国家已经制定公共参与除颤计划(PAD)。

     儿童室上性心动过速(SVT)和室性心动过速(VT)可伴随无脉或有脉状态。对于无脉患者,应根据心跳骤停指南实施治疗。如果存在脉搏,治疗应包括氧气和气道支持,以及对当前心脏节律的评估。QRS波狭窄可能提示SVT,应使用迷走神经刺激、静脉注射腺苷和电转复逐步治疗。如果SVT对其他治疗无反应或复发,可能需要使用胺碘酮或普鲁卡因胺,但这些药物延长QT间期,因此要小心使用。QRS波增宽性心动过速可能提示SVT伴差异性传导或是VT,电转复常有效,但常需要同时给予胺碘酮或普鲁卡因胺。

   

    扭转型室性心动过速

     儿童VT可能是原发先天性,或是由于某种抗心律失常药物、抗抑郁药物的毒性,或是药物之间相互作用的毒性所致,表现形式可以多种。静脉给予硫酸镁是治疗任意病因扭转型VT的选择。

     儿童心跳呼吸骤停也可能是食入毒物的结果。相关病史和快速诊断检查会提示毒物或药物的特异性原因。治疗效果会因摄入药物或毒物的不同而不同,三环类抗抑郁药、β-受体拮抗剂、钙通道阻断剂、去氧麻黄碱和可卡因可带来额外的困难。

   

    复苏后神经保护

     保护脑功能和预防继发的脑损伤是复苏的重要目标。应避免过度通气和低二氧化碳血症,因为没有确切的益处。严重的低二氧化碳血症会导致脑缺血和心肌功能障碍。儿科麻醉时维持正常体温为基本措施。然而,脑复苏时体温过高有害。儿童复苏时和复苏后快速复温并无必要,因为可能导致体温过高。对于持续昏迷的患者,对婴儿头部降温或对儿童全身降温至32℃~34℃有利于脑恢复。

   

    复苏时家属在场

     复苏时患儿家属会非常渴望在场。在治疗和复苏过程中,家属在场已获得美国急诊护士学会和美国儿童急诊计划认可。虽然在手术室内家庭成员在场并不可行,但在急诊科或床旁复苏时却是可能的。对于慢性病患儿,家属可以提供儿童病史和临床状况的有用信息。鼓励医疗组考虑复苏期间允许家庭成员在场,并指定一名医务人员对家属提供帮助。
   

    总结

     目前的PALS指南强调早期发现和治疗呼吸衰竭和休克。一旦快速放置静脉通路存在困难,推荐使用髓内输液针作为静脉通路。对于SVT,迷走神经刺激是一线干预,如果没有改善,应进一步使用腺苷和电转复。胺碘酮被推荐用于大部分心律失常,特别是VT。肾上腺素仍然是复苏中的重要药物。推荐标准剂量0.01 mg/kg,而大剂量(0.1 mg/kg)可能会导致危害。体外自动除颤器被推荐用于>1岁的儿童,对于<1岁儿童的有效性未知。CPR期间胸部按压应该“有力和快速”,维持15次按压2次人工呼吸的比例。治疗性低温可能具有神经保护作用。推荐复苏期间家属在场。

不怕猫的鱼1981

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