李恒：美国麻醉医师学会（ASA）《麻醉后管理指南》解读

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麻醉后管理一直都是麻醉医师在唱主角，虽然部分医院由重症治疗病房（intensive care unit，ICU）医师主管。随着麻醉护士的成长和介入，麻醉恢复室（post-anesthesia care unit，PACU）的建立，麻醉后管理逐渐趋于科学化。2013年ASA更新并发表了《麻醉后管理指南》，本文就新指南更新的要点以及其在我国医院的可行性进行讨论。

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三、急诊情况下和恢复室的治疗

    1. 对于存在低氧血症风险的患者，在运送过程中或在恢复室内应该给予辅助供氧。

    2. 在急诊情况下和恢复室内，应该将保持体温正常作为一个目标。如果需要，应该使用充气式的加温系统来治疗低体温。

    3. 在急诊情况下和恢复室内，如果临床上需要，应该使用哌替啶治疗寒战。低体温是引发寒战的一个常见原因，应该给予复温治疗。

    体温恒定是保证机体生理和代谢稳定的重要因素，围术期由于麻醉剂对体温调节的抑制及患者缺乏应有的保温措施等原因，患者往往伴有不同程度的体温降低，甚至导致寒战的发生。寒战不仅可增加眼内压，颅内压，还可使氧耗及CO2的产量增加2～3倍，这种代谢的增加对肺内分流、心排出量固定，呼吸贮备降低的患者极其不利。

    目前尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理作用部位。可能是神经、内分泌及运动等系统共同调节寒战的发生、发展过程。故建议除要求围术期低温进行心、脑等重要脏器的保护及脊柱损伤的患者，所有的患者均应采取保温措施。

    各种抗寒战药物通过不同的作用机制达到不同程度地拮抗寒战的目的，临床上可根据患者的麻醉及手术类型及寒战程度选择不同的抗寒战药物。尽管哌替啶是一种强效的抗寒战药物，其抗寒战效应是抗血管收缩效应的两倍，但它是麻醉精神类管制处方用药，并且兼有一定的镇静和呼吸抑制作用，个体差异还很大。因此，麻醉医师并不习惯用它。近年的研究发现：抑制五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）重摄取的曲马多具有很强的抗寒战作用，曲马多既有弱镇静作用也有镇痛作用，是μ阿片受体与非阿片受体的混合镇痛药，与止呕剂托烷司琼配伍使用，显著减少麻醉后并发症。现在，越来越多的麻醉医师喜欢用它，因在手术室内“随手可得”；另外一因素是它属非“红处方”药品，可节省时间和效率。

四、对镇静药、镇痛药和神经肌肉阻滞剂的拮抗

    1. 当给予苯二氮类药物治疗时，应备有特异性拮抗剂。

    氟马西尼不能常规应用，但是可以用于解除患者的呼吸抑制，改善患者的镇静状态。应用药物治疗后，应观察患者足够长时间，以确保患者不再发生呼吸循环抑制。

    2. 当给予阿片类药物治疗时，应备有特异性拮抗剂。

    阿片受体拮抗剂（如纳洛酮）不能常规应用，但可用于解除患者的呼吸抑制。应用药物治疗后，应观察患者足够长时间，以确保患者不再发生呼吸循环抑制。工作组提醒医师：突然逆转阿片类药物的作用可引发疼痛、高血压、心动过速及肺水肿。

    3. 必要时，可应用特异性拮抗剂，以逆转残留的神经肌肉阻滞作用。

    肌松药是麻醉科常用的药物，其品种较多，作用机制复杂，如使用不当，则易产生不良反应，甚至引起严重并发症。2009年，经过全国10余位著名专家2次讨论和多次修改，制定了《肌松药合理应用专家共识》，随后工作小组遵循中华医学会麻醉学分会的安排，在2009年5月～11月期间到我国各个地区进行巡讲和解读，特别强调：对于残余肌松的评估应结合临床表现，呼吸功能参数，肌松药的种类，给药方式和时间，TOF监测指标以及患者的合并症及对药物的反应，手术时间综合考虑；为减少残余肌松药危害对应用肌松药的患者均应拮抗，具体应用特异性拮抗剂时机、给药顺序、剂量、间隔时间、老年合并其它病症等也应综合考虑。

五、出院方案

    1. 出院前常规对尿液进行分析仅对某些患者是必要的，不应该将其纳入出院方案。

    2. 清淡流质饮食仅对某些患者（如糖尿病患者）是必要的，应视具体情况而定，不应将其纳入出院方案。

    3. 所有患者均应有一个负责人陪同其回家，这应纳入转出恢复室标准。

    4. 应该对患者进行持续观察，直至其发生呼吸循环抑制的风险不再增加。

    不应强制性规定一个最短观察时间。制定出院方案，应该最大限度降低出院后中枢神经系统或呼吸循环抑制风险。

    按照卫生部三甲医院复审最低要求：麻醉后患者转出PACU或离开医院均有转出标准与流程，转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），详细内容记录病历中。这些均包含上述内容，有些方面已超过该指南的要求。

总 结

    综上所述，这次ASA麻醉后管理指南修订的内容，在我国三级综合医院基本上都能够做到，有些方面甚至比其更为具体。该指南中的要求在我国有许多内容已达成专家共识，并以中华医学会工作组的名义向广大医院推广。这些专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。

    在我国有些地区的二级综合医院因为多种因素未能成立PACU，但他们如能按照卫生部颁发的《临床诊疗指南》按部就班实行，由于其手术量（或工作量）小，在手术间或检查室对麻醉后患者认真管理，充分把握离室（院）标准，也不失为权宜之计。

    这次ASA麻醉后管理指南的修订，再次暴露我们与发达国家间仍存在着较大的差距。其中的一个差距就是没有适合我国国情的临床麻醉和相关指南。目前，我国由于缺乏全面、系统的临床麻醉指南，对于患者的麻醉处理，不规范、不统一，无权威的依据可循，麻醉科医师的随意性过大。因此，急需建立我国全面、系统的临床麻醉指南。我们期望中华医学会或相关部门依据现有的文献资源和专家共识（观点）进行综合、归纳、总结，制定适合我国国情的临床麻醉指南，为基层医院提供帮助，避免了因低级错误导致的恶性事故的发生，加速麻醉学低年资医师的成长，在整体上提高我们的临床麻醉水平。
(转自门诊杂志网站)

梁医生

很好的资源，非常感谢。

麻醉春哥

迫切希望我国有麻醉指南，为我们的麻醉工作导航。

YKM196766

很好的观点，十分感谢