一个今天已经极少见的病例的麻醉

phxiu

病人女性，88岁，腹部膨隆逐渐胀大两年。运动耐力显著下降，目前100米感呼吸费力，不能平卧睡眠，饮食减少，消瘦无贫血。无血压、心脏病、呼吸道疾病历史。

入院查体，腹部如足月妊娠，妇科检查肿瘤标记物正常范围，基本排除恶性肿瘤。CT看不清楚肿瘤与内脏之间的关系（60*50*50cm，压迫肠管移位到上腹部），肺功能显示中度限制性通气障碍。血、生化等检查正常。气道评估二级，预期插管无困难，脊柱检查无明显异常。双下肢轻度浮肿。

图：术前

手术方案：

1、 初步诊断：卵巢巨大肿瘤（囊性为主）

2、 手术：卵巢肿瘤切除术

大家讨论一下，这个病人麻醉的方案和注意事项

phxiu

不知为何没有贴上图片？

从小刘到老刘

肿瘤增大，往往对大血管造成压迫。术中液体的管理很关键，要维持血压的稳定，又要考虑老年人心功能的耐受。我做的话，会选择全麻，测IBP,CVP指导补液。同时小剂量泵入血管活性药物维持血压稳定。肿瘤摘除后重点注意血流动力学变化。

zhangsixin528

全麻，腹压骤降会导致血压的变化，维持血流动力学平稳是麻醉的关键。

xuanxuanbobo

提前补充液体，术中减压，前段时间我们医院也做过一个手术， 52岁女性，智障，45公斤，最后切除瘤子7.5公斤。

phxiu

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麻醉预案：
1、        老年病人，通气严重受限，脊椎间隙虽然尚能触摸清楚，但估计椎管内麻醉可能出现穿刺困难，效果不佳，手术方案改变，可能影响通气等，不作首选。
2、        全麻：主要风险在于，插管刺激可能诱发强烈应激，不利于心功能的稳定。快速插管一旦出现支气管痉挛等意外，可能导致不能通气且难以缓解的局面，因此不采用常规快速诱导麻醉插管，改用表面麻醉下保留自主呼吸插管。
3、        通气管理：表面麻醉+镇痛+镇静插管后，吸入七氟烷麻醉逐渐加深麻醉，局部浸润麻醉，然后小切口开腹，缓慢吸引减压。待肿瘤减小，通气阻力大幅度降低后，再给予小剂量肌松药，小潮气量机械通气维持。
4、        麻醉用药：全麻三要素中，肌松药尽量少用，因为巨大的腹腔一旦去除肿瘤，不存在肌松影响关腹的问题。镇痛药适量按需，以短效的七氟烷维持较深麻醉为主。
5、        监测：常规+IBP+CVP，密切观察IBP，限制补液，按需给予血管活性药物调整循环。

再传一次术前照片

sunkaoyan81

心电图，心超呢？血气呢？呼吸困难可能是腹腔肿瘤及积液引起，排除心肺功能严重下降，手术应该没有问题

张仕昌

我遇到一例，腹部大小像孕足月，也是一个卵巢囊肿（术后），外科做的手术，肿瘤3.8公斤，主要主要肿瘤切除是腹部加复压，没有出现什么特殊情况

seamon4587

个人建议：该患者麻醉方式为全身麻醉。术前完善相关检查，充分与家属进行沟通，取得家属的信任和理解。术中，实施有创监测，ABP、CVP等，患者入室取仰卧位时，注意有无仰卧位综合征发生可能，术中补液根据ABP、CVP数据时时调整，积极联系血库备血。个人经验，患者全麻诱导后，可能会出现血压骤降的可能，建议首选麻黄碱，去甲肾上腺素泵入（0.03ug/kg*min起），开腹时，注意有无腹水，如需要放腹水，建议缓慢、少量、多次。避免血流动力学的波动，术中注意内环境调节，个人观点，可以少量使用白蛋白，防止第三间隙水肿。严密监测尿量，该患者可能会出现肾后性的少尿，及时解除梗阻后，注意观察尿量、尿色。另外，该患者在术中可能会出现比较严重的组胺效应，应注意防治。术中如果血流动力学稳定，可以适度减慢去甲肾上腺素的泵速。同时注意脑保护。术后返ICU。一家之言，供参考。

帅哥

楼上的各位分析的有道理，学习了。谢谢分享！

phxiu

按照预案，保持头高位，表面麻醉后注射丙泊酚50mg，病人失去意识后插管，没有呛咳等反应，循环稳定。吸入七氟烷麻醉，切口局麻开腹，切口大约10cm，缓慢吸引出液体约15500ml，肿瘤瘪下去后从切口取出，切下称重约2.5kg。估计瘤子总重在18kg左右吧。术中用顺式阿曲库铵5mg，芬太尼0.2mg。术毕苏醒顺利。拔管转入ICU，2天回病房，7天出院。

将进酒

术前：

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redbull209

这么大的没做过，但稍小的有做过，因为第一次做，没注意外科大夫把囊液快速抽吸出来了，结果病人血压剧降，差点出事，最后总结了一下:1,术前适当补液，2，外科大夫缓慢抽吸囊液，3备好血管收缩药

gegeyang2004

其实，管理好这类病人也不难，做到以下几点：
1.弄明白腹压的剧烈波动与呼吸、循环的关系是最重要的，所以对腹压变化的管理是麻醉管理的主要环节。
2.体位的影响。平卧位甚至头高脚低位最不利于呼吸管理，尽量采用头高脚低位。
3.要使腹压的变化尽可能缓慢，让循环系统有适应代偿的时间。
4.做好呼吸、血流动力学的监测。
5.腹压降低时，血压如果明显下降，应充分运用血管收缩药，而不能一味地快速补液。