转帖：朱詠医师讲座——外周神经阻滞教程

liuliu87

精品文章，向作者致敬。


朱詠医师讲座——外周神经阻滞教程(1,2)1
外周神经阻滞教程

上海交通医学院附属瑞金医院麻醉科

朱詠

第一讲 杂说

1.
缘起

我与外周神经阻滞的结缘始于1990年代末。那是贝朗医疗（上海）国际贸易有限公司的一次有关神经刺激器的培训，我为德国专家做翻译，有幸首先接触到这一新型技术。随后我翻译了德国ULM康复医院（RKU）的《外周神经阻滞教程》第二版（增补版）。那时书印出后人见人爱，足以体现出大家对该技术的关心。2001年5月下旬德国ULM康复医院麻醉及危重医学科主任Mehrkens教授受邀访华，也在上海瑞金医院作了有关部位麻醉的演讲，并在手术室内进行了外周神经阻滞的示范。我们获益菲浅，在瑞金医院麻醉科主任于布为教授的领导下，当拥有了神经刺激器及刺激针后，逐步将现代外周神经阻滞技术应用于临床麻醉。

蒙科主任信任和委派，我于2003年11月1日起具体负责主管瑞金医院骨科、伤科及小儿骨科的专科麻醉。在同事的协助下，推广了现代外周神经阻滞技术，充分地运用于上肢和下肢手术，得到了各相关科室病员及医护人员的肯定，同时也积累了一定的临床经验。先后四次举办了小范围的外周神经阻滞培训班，也积累了一定的教学经验。

2006年9月15日至11月9日，我受于布为教授委派，至德国ULM康复医院从事临床麻醉工作，侧重于外周神经阻滞技术。在我心目中该院无疑是部位麻醉的一块圣地。到了那里之后，发现该科实际也是一个国际神经阻滞教学中心。在那里，我接触到各国前来学习的医生。9月29日Mehrkens教授退休，那时该院麻醉及危重医学科已增益为麻醉、危重医学及疼痛治疗科，现任科主任为Peter M. Geiger。他们拥有丰富的实践经验和多种卓有成效的阻滞技术。我在他们的指导下，虽然总的逗留时间不到两月，但通过亲手在病员身上的操作，印象颇深，感触颇多。此次回国，决定逐步将心得公布，与大家分享。

只有大家都能掌握自如的技术才是最好的技术，也才能更好地为病员服务，从而方便我们的麻醉管理，缓和紧张的医患关系，为和谐社会的促成做出贡献。

希望这是我们的共识。

2.
阻滞技术进阶

第一，   态度问题。

也接触过许多国内前来学习阻滞技术的同道。他们学习的热情很高，但似乎有一个共同点，即把所有注意力集中到阻滞的操作上，而忘了患者的存在。有些人甚至这样认为，“无非就打上一针，我开不开放静脉都无所谓。打完了我拍屁股走人，留他们手术医生忙活去吧！”

其实建立起无创监护和通畅的静脉通路绝对必要。其实包括外周神经阻滞在内许多看似很安全的临床操作，永远只是相对安全。操作者应永远将病员的安危放第一位。只要遇见一例局麻药毒性反应或广泛平面阻滞，胆子肯定就大不了。我们可不能无知而无畏。我们不应在一些常识性的地方跌跟头。

第二，   如何从技术上保证安全度？

新型局麻药，现代的神经刺激器或超声设备，可供挑选的多种型号的刺激针和留置导管，只是从“硬”技术上提供了一定的安全度，我觉得“软”技术更为要紧。“软”技术即为“针感”和操作过程中对各种临床现象的诠释

所谓“针感”，无非是在操作过程中，操作者能够体会出穿刺针接触不同层次组织带给自己的不同感受。操作过程中对各种临床现象的诠释将在以后各论中展开。

许多同志可能认为自己已经身经百战，只想学高深的“绝技”。但是若换了一种技术手段，可能还是需要一段熟悉和适应的过程，而在这一阶段，一不当心就易出事。耐心地从简单的阻滞做起，培养自己良好的“针感”。

我们在随后所讨论的阻滞技术均以神经刺激器定位外周神经。相关的各种设备和解释将结合专项技术予以说明。

先举三个例子，初级水平的股神经阻滞（第二讲）；中级水平的坐骨神经阻滞（第三讲）；高级水平的腰丛阻滞（第四讲）。
第二讲 股神经阻滞

应用解剖

股神经来自腰神经丛（腰2，3，4）。它向下穿行，通过腰肌纤维之间，并从腰肌的下缘“钻”出来，行走于腰肌和髂肌之间。最后，股神经在腹股沟韧带下“走”向大腿，其纤维也开始“躺”得更平。在那里股神经紧挨着股动脉，与股动脉相比，位置要稍深。

在腹股沟皱褶处，股神经被髂筋膜覆盖，一部分腰肌和耻骨回肠韧带将股神经与股血管隔开。由于股神经存在这一天然屏障，所以“血管旁盲目注药”局麻药很难通过血管筋膜。

与腰肌间隙阻滞相反，股神经阻滞是一种针对腰神经丛向尾端分支的前侧入路。常被称为“三合一”阻滞。确定好穿刺点，一次注药可阻滞三支神经（股神经、闭孔神经和股外侧皮神经）。然而，RKU的临床研究提示，大腿的感觉支配首先是由股神经和它的皮肤分支提供的。另外被大家广为接受的是：腹股沟附近进行股神经阻滞，由于局麻药沿筋膜下向外侧弥散，股外侧皮神经可获阻滞效果，但即使给予足够容量的局麻药，闭孔神经不能够被阻滞。因为髂腰肌等围裹在神经周围，成为局麻药难以逾越的屏障，在注药的同时一般向外侧扩散，但很难向内侧和背侧扩散。

股外侧皮神经和闭孔神经分布区域显示很大的变异。而且，它们在临床上常常不能作为独立的分布区域表现出来。股骨内侧髁区域和膝关节的胫骨区域有关闭孔神经的分布范围至今没有确切的证据。股神经支配髂肌和耻骨肌及大腿前侧肌，不支配阔筋膜张肌。它也发出大腿前内侧、小腿和足部皮肤分支（隐神经），也发出关节支到髋关节和膝关节。

单次法

阻滞方法
目标肌肉
刺激针
药物
剂量

股神经阻滞
大腿股直肌（膑骨跳动）（刺激反应：股神经）
Stimplex® D 50mm,针尖斜面15°，22G
1%甲哌卡因

（皮丘）

1%利多卡因

0.5%Naropin®

(或0.5% 布比卡因)
0.5ml


20-30ml

10ml


术后镇痛的导管技术

阻滞方法
目标肌肉
刺激针
剂量和药物

腹股沟股神经阻滞
大腿股直肌（膑骨跳动）（刺激反应：股神经）
Contiplex® D 套件：

70mm刺激针，15°斜面，22G，55mmTeflon导引器，18G
PCRA泵：0.2% Naropin®

基础速率：3ml/h-推注量：5ml -锁定时间：20min

输注泵：0.2% Naropin®5-15ml/h

推注0.2% Naropin® 10ml


解剖标志

髂前上棘，耻骨结节，腹股沟韧带，股动脉，腹股沟皮肤皱褶


阻滞技术

患者仰卧，两腿稍稍分开。阻滞侧足部应放松地转向外侧。

穿刺点基本在腹股沟皮肤皱褶处。股动脉外侧1.5cm处定出穿刺部位，约在腹股沟韧带下2-3cm（IVAN=Inner Vein Artery Nerve，该处股神经、股动脉和股神经由内向外的排列关系可用此公式记忆，IVAN刚好是一个名字，“伊凡”意为上帝的恩赐。如果您记得很牢，穿刺也会很容易）。操作者一般站在阻滞侧的对侧，以便触摸股动脉搏动。

如果患者腹围很大，助手须将下腹部向外侧牵拉，便于腹股沟区域的操作（在整个过程中保持）。也可在患者的髋部下方放一个枕头，以便利操作。如果患者相当肥胖，可能由于皮下组织丰满而触摸股动脉搏动困难，此时可利用骨性标志。经髂前上棘与耻骨联合连线中点作一垂线，一般股动脉走在该线上。

由于股神经很浅表，为了避免做皮丘那点局麻药就阻滞了股神经，而干扰对它的刺激反应的判断，浅浅地打上少量的局麻药就可以了。RKU统一用0.5ml以内的1%甲哌卡因。我体会这样做的好处就是便于管理及临床经验总结。我们没有甲哌卡因，那用适量1%利多卡因都是可以的。如果静脉麻醉或全麻下行神经阻滞，由于患者没有痛苦，不做皮丘也可以。

神经刺激器设置为1.0 mA (2 Hz, 100 µsec)。只要方向正确，进针过程中一般不会有局部颤搐，第一个运动反应常常都是股神经引起的。

和皮肤约成30°角，刺入刺激针（Stimuplex® D 50mm）,进向头端方向。进了大约2-4厘米的深度后，您将刺激到股神经。股四头肌的颤搐提示刺激针紧挨着神经了。股直肌受到刺激对阻滞有效至关重要。膝盖必须“跳动”。

如果发现有一带状肌肉收缩横过大腿，通常是由缝匠肌引起。缝匠肌的颤搐通常是不够的。股神经的前内侧发出运动支到达缝匠肌。但我们无法确定引起缝匠肌运动反应的神经纤维是在股神经鞘内还是股神经鞘外。当然，一般而言，支配缝匠肌的神经纤维是在股神经鞘外的。出现对应缝匠肌的运动反应，针尖只要重新调向外侧或稍往深送几个毫米即可纠正。总之，我们在注射局麻药之前必须明确运动反应一定是股四头肌引起的。

如果股神经对应的运动反应出现了，则逐步降低刺激电流。如果肌肉颤搐在0.2 - 0.4 mA 仍被发现或触摸到，说明位置恰当。通常进针深度在 2-3 cm。回抽无血，则缓慢注入局麻药。

股神经阻滞，在注射局麻药时仔细地行回抽试验尤其重要。用一个手指在穿刺部位下按压，以免局麻药流向远侧，并提高局麻药向头侧的播散。后者也能通过举起阻滞侧腿来做到。

我们基本都是右利手。左手手指在定位神经过程中起到固定穿刺点的作用，并用来触摸各种定位标志。所以，将起到该辅助作用的手指稳定在原处，可避免调整针尖位置时刺激针原路进出。手动了，原先进针处那个“平面”也改变了。

连续技术

穿刺同单次法。RKU采用55mm的Contiplex® D 的穿刺针。得到适宜的刺激反应后，通过刺激针注入局麻药。当然，注射前均须进行回抽。退出刺激针，经Teflone导引器置入导管，出了导引器之后送进约5-10mm。注完20ml 以上容量局麻药组织膨胀，送入导管一般遇不到阻力。导管用绷带条固定，覆以消毒纱布。  

如果无法定位股神经该怎么办呢？

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重新检视进针处平面，在自己脑海中再次将进针点处“三维立体重建”

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检查刺激器及导线是否连接良好

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将针退到皮下，偏向外侧10-15º，重复原先步骤

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如果还找不到，则完全退出刺激针。在外侧1cm处重新进针，并向外侧去找。

适应证

与坐骨神经近端阻滞联合应用，股神经阻滞适合几乎所有下肢（足部至大腿中上水平）诊断性及手术操作，患者也能适应放置一小时之内的股部止血带。成功率接近95%

股神经阻滞可单独地用于股骨颈骨折患者的镇痛（如此，作为脊麻前的准备），也可单独地用于大腿前侧、内侧和外侧不用止血带的手术（如，肌肉活检）。

这类阻滞不太适合复杂的膝部手术，如韧带重建或全膝置换。

禁忌证

股神经阻滞没有特殊的禁忌证。

副作用/并发症

股神经阻滞没有特别的副作用。 血肿、刺破血管、感染等。

可能出现的情况
如何理解？
犯的错误
怎么办？

找不到运动反应
刺激针不是太靠内就是太靠外
股动脉位置未确定好或辅助定位的手在进针过程中移动了
向外侧调整角度进针

碰到骨质
针遇到了骨盆或耻骨上支
进针太深
退针至皮下，换个方向再进针

局部出现颤搐
髂腰肌或耻骨肌的直接收缩
进针太深
退针至皮下，换个方向再进针

缝匠肌颤搐
缝匠肌收缩
针尖位置稍稍居于股神经主干的前方和内侧
调整针尖，指向外侧，再进针1-3mm

刺到血管
注射器内有血一般提示针刺到股动脉
针太靠内
回退，再朝外偏1cm


髌骨跳动
刺激到股神经主干
正常
确认后注药


印象

10ml局麻药也能够有效阻滞股神经，但我们一般选用局麻药都偏大。如果不留置导管，我们选用大容量局麻药（20-30ml）的理由已在应用解剖中解释过了。由于有相当部分的局麻药要渗向外侧，无心插柳，股外侧区域往往阻滞完全，手术效果更佳。

局麻药的选用取决于手术种类和疼痛治疗方式。短小门诊手术应避免选用长效局麻药，股四头肌运动阻滞太长，必然影响下肢运动。

由于股神经阻滞时，刺激针穿过的组织少。往往是皮肤和脂肪组织，患者通常可以顺利耐受。触摸股动脉时，有些患者会有不适感，只要适度镇静即可。Midazolam 1-2 mg足够了，若再有alfentanil 250-500µg或fentanyl,患者就更舒服了。

阻滞起效的首个征象为小腿内侧（隐神经）感觉丧失。运动阻滞出现后应告诉患者注意事项，以避免坠落风险。
第三讲 坐骨神经阻滞

概述

坐骨神经阻滞有多种入路，根据穿刺部位是否靠近躯干分近端阻滞和远端阻滞；随穿刺部位入路不同还有前侧、后侧及外侧之分。我们会一个个道来，在这里我们根据学习的进程先介绍坐骨神经近端阻滞（经臀区入路，即经典后路法，Labat法）。这相当于中级水平。由于臀区组织较厚，需要针感（Feel of the needle）相对敏锐,对控针有一定把握。但该入路还是易于掌握，成功率高，理由如下：即使患者再肥胖，骨性标志还是易于触摸确定；坐骨神经是体内最粗大的神经，在其始点宽度差不多有2cm，故“瞎猫也能碰到死老鼠”。因此后路法较为常用。

应用解剖

坐骨神经阻滞寻找神经都是针对它出骨盆下口行径中的某个点。所以，理论上只要坐骨神经出骨盆下口，各种入路都可以阻滞坐骨神经。大多数的患者，坐骨神经的两条分支（胫神经和腓神经）在臀区还没有分开或起码一起挨得很近。与此处有临床联系的是坐骨神经近端阻滞还能阻滞股后皮神经。因此，腰丛阻滞（腰肌间隙阻滞或股神经阻滞）联合坐骨神经近端阻滞可产生腿部的完全镇痛，并使股部止血带易于耐受。

坐骨神经（L4 -S3）来自骶神经丛。神经根发出后在梨状肌前方这一层次形成坐骨神经。 位于梨状肌下方水平，它从坐骨大孔出骨盆，在坐骨结节和股骨大转子间下行。在大腿上中2/3，一直走在大腿后方；一般到了下1/3处，分成了胫神经和腓总神经。股骨大转子的顶点与坐骨结节连线的中点，它与腘窝上极这个点的连线可反映出坐骨神经在大腿后方的行径。沿途坐骨神经发出大量的关节支和肌肉支。 在这段行程的近段，坐骨神经在臀大肌深面，它就“躺”在坐骨的后面。坐骨神经的关节支来自神经的上方，它穿入关节后囊支配髋关节；有时这些关节支直接从骶丛发出。肌支支配到股二头肌、半腱肌、半膜肌及股大收肌的坐骨头；后二者的肌束起于一个共干。坐骨神经通过臀区的方式有一定的变异。在15%的患者中，梨状肌分隔了坐骨神经。腓总神经部分在梨状肌上方，而胫神经部分走在其下方。下面的情况也有变异，一般在腘窝皱褶上方7cm，两个分支散开了。


经臀区入路（Labat法）

单次法

阻滞方法
目标肌肉
刺激针
药物
剂量

坐骨神经近端阻滞（经臀区入路）
足部/趾的伸肌和/或屈肌

（刺激反应：腓神经或胫神经）
Stimplex® D 80mm-100

15°斜面，22G
1% 甲哌卡因（穿刺径路浸润麻醉）

1% 利多卡因

o.5% Naropin® (或0.5% 布比卡因)
5ml



20-30ml



10ml



术后镇痛的导管技术

阻滞方法
目标肌肉
刺激针
药物和剂量

坐骨神经近端阻滞（经臀区入路）
足部/趾的伸肌和/或屈肌

（刺激反应：腓神经或胫神经）
Contiplex® D 套件:100mm刺激针，15°斜面，22G，带80mmTeflon导引器，18G或130mm针，15°斜面，22G带110mmTeflon导引器，18G
PCRA泵：0.2% Naropin®

基础速率：3-5ml/h-推注量：5ml -锁定时间：20min

输注泵：0.2% Naropin®5-15ml/h

推注0.2% Naropin® 20ml



解剖标志

髂后上棘，股骨大转子，骶裂孔

阻滞技术

患者侧卧，阻滞侧的腿上置。另一条腿伸开。上面的腿在髋关节处约弯30-40°，膝关节约90°。上置腿的膝部可以搁在操作台上。上置腿的足部不必“钩”在下置腿的小腿肚下。在这样的体位下，股骨大转子和在髂嵴后沿的髂后上棘应该可以触摸得很清楚，这样也便于观察运动反应。定点时也应确定这两个骨性标志相对的内缘端点，这样比较方便，总的长度可以短些，测量也方便。

并在每个点做好记号。经这两点的连线中点（A点）做一条垂直线，经A点往内侧，沿此线5cm处量出B点。这个点就是穿刺点。

为了再次确认穿刺点，可将大转子和骶裂孔间的连线二等分，中点为C点。一般C点和B点重合或彼此相邻。在定位过程中须使患者保持不动，因为臀部皮肤很松，有些老年病人这一情况会更加明显。稍一变动，失之毫厘，就差之千里了。

由于，进针时会通过肌层，患者会有一定程度不适。所以应该在阻滞开始前给予适量Midazolam或芬太尼。

穿刺部位消毒和并行局麻后，将刺激针(Stimplex® D,80mm)垂直刺入皮肤。由于直接刺激，进针首先导致臀肌的颤搐。

接着进针少许，臀肌的收缩消失。一旦接触到骨面，针应退出重新定位，然后再进针。一般深度在5-8cm处，可刺激到坐骨神经。诱出腓肠肌的颤搐，伴有足部的跖屈或背屈，直到刺激电流下调到0.2-0.3mA，收缩依然可辨识。我们认为这样注药则阻滞效果可靠。

因为在这一穿刺水平，腓总神经和胫神经还未分开。所以，只要有一个坐骨神经组分体现出相应运动反应，也是可以接受的。

回抽无血，则缓缓注入局麻药。若注药有阻力，则稍退1mm,一般阻力即消失。若阻力始终存在，只能将针完全退出，可能针管堵塞了。

注药结束后，起效时间随局麻药而不同。常用利多卡因的时间一般10-25min。患者最初往往会回答，阻滞侧患肢感觉异样，不能很好地活动脚趾。可以出现不完全的皮肤感觉阻滞，甚至要30min以上时间才有完全的运动-感觉阻滞。

连续技术

穿刺实施同单次法。当患者比较肥胖，得用110mm Contiplex® D。适宜的刺激反应诱出后，通过刺激针注入局麻药。（当然，注入局麻药之前总是要做回抽试验和给予试验剂量！）退出刺激针，通过Teflone导引器置入导管，出了导引器开口后再送进去3cm。导管出导引器进入组织，遇到轻微阻力完全正常。一般，这种阻力很易克服，尤其当组织打了局麻药膨胀起来后。导管用绷带条固定，覆以消毒纱布。

适应证

大腿背侧手术，小腿下方（非隐神经支配区域），足的全部，疼痛治疗。

和腰肌间隙阻滞/股神经阻滞可接受髋部以下的整个小腿手术。

禁忌证

没有特殊的禁忌证。

副作用/并发症

   误伤血管（臀下动脉）。



TIP

• Inadequate skin anesthesia despite an apparent timely onset of the blockade can occur. It can take up to 30 minutes for full sensory-motor anesthesia to develop. Local infiltration at the site of the incision by the surgeon is often all that is needed to allow the surgery to proceed.
第四讲

1.
概述

大家看了前三讲，应该对现代外周神经阻滞技术有了一个初步的印象。有同志来问，“如果没有外周神经刺激器，能不能将外周神经阻滞做好呢？”

我的回答是：要做到庖丁解牛的境界，并不容易！可能需要千百次的锤炼，也可能会有许多次失败。象庖丁那样，运化之妙，一切收发随心，是只要一把小刀就能解决问题，不需大型现代屠宰设备。

我们的对象是有思维的社会化的个人，现在医患关系如此紧张，你如果在患者身上操练出什么问题，于公于私都不妥。我国遗体捐献的习惯不成气候，医学生时代开始，心目中记得的往往是书上一些“二维”的图画。走上工作岗位，接触患者多了，其实还不善于“三维”地考虑穿刺部位的内在结构。

我接触的许多“三生”（研究生、进修生、实习生），在学习阻滞开始时都有此通病。有浓厚的学习兴趣，却只是为了穿刺而穿刺，往往不知深浅。负责的还可以，勇猛过头的，患者真的是三生有幸了。带教的老师其实很怕，弄出来的事情老师得背着。

在如今的信息时代，我们有很多办法可以熟悉穿刺部位的结构。多争取操作机会是一种办法，另外平时多看相关部位的外科手术操作，旁观者清；参考放射学的进展，CT可以三维立体重建，我们的脑海中为何不可以有穿刺部位的三维立体重建呢？真能做到，即使没有刺激器，你可能也可以象在“明视”一般下操作了。

现代外周神经阻滞的优点：便于教学，大家对目标肌肉的颤搐都可以看见；操作者通过自己的运针技巧，体会不同的针感，每次阻滞后都会有不同程度的收获；是刺激电流对神经的“近似无限接近”，神经毕竟没有挨上一针，即使异感法神经阻滞后神经损伤的报道不高；刺激器非常小巧，便于携带；现代刺激针附带长长的注药管，可非常方便地给药，同时有各种长度的刺激针可以备选；有各种规格的神经刺激留置导管，可以便于术后镇痛。

因此，其缺点也很明显：一定得添置现代刺激器这个设备，得利用刺激针等耗材。这点对于许多兄弟医院特别是基层部门的同道显然是个问题。得向领导打报告买东西。

我觉得医学的发展其实是由模糊向量化、细化逐步发展，现在再由自己手工做一样东西出来用到病人身上显然也是不合法的，我们也不值得那样去做。

如果要算经济账，也不是我们这里所能讨论的。但有一点可以明确，如果适应证恰当，患者越危重、合并症越多、越高龄，采用外周神经阻滞等部位麻醉后，患者的麻醉管理可能越方便；其费用也可能比直接的一个全身麻醉要便宜，术后并发症可能要少得多。

想清楚了这些，我想学习起来的目标会更明确。

随后，再介绍一个高阶技术“腰神经丛阻滞”，那么代表性的三阶就可讲完，以为抛砖引玉之举。

大家可比照自己的真实水平，予以提高。

作完这些之后，我们将系统地一个个技术地讲解和分析，适时地提出一些病例。

第五讲

2. Q and A：

有同志问，真的在操作下肢神经阻滞时，局麻药该怎样调配呢？下肢阻滞时总觉得心中没底。“我没有罗哌卡因，能做阻滞吗？”

在这里介绍我们针对常规普通病人实施阻滞的用药方法。掌握了，开展临床麻醉应该没有问题。在能够常规开展之后，视本单位条件添置合适药物。一个原则：希望一种中效局麻药+长效局麻药的合理配伍。

讨论的前提是采用神经刺激器定位神经，且最低刺激电流（阈电流）能够调整至0.2-0.3mA。如果能够达到以上要求，某一个点给予1%利多卡因20-30ml，基本可以维持手术麻醉作用3-6小时。也就是说上午第一台手术结束后，一般到下午3：30（瑞金医院骨科病房的护理部交接班时间）前，其手术侧肢体可以由患者自己控制了，运动阻滞一般都消退了。这样做的好处在于，瑞金医院骨科病房的医护人员都比较放心。因为术毕往往会担心神经可能出现损伤。没有长程的运动阻滞，皆大欢喜。患者自己一旦可以控制自己的肢体，他对于术后的康复也会充满信心。

我们习惯采用RKU的经验，给完1%利多卡因后，加上0.5%耐乐品100mg（分别给两点注射）。我们有时给予0.375%耐乐品适量，效果也不错。在没有留置导管的情况下，单次法，基本上患者手术日的上半夜会没有不适主诉。

这样进行两个部位的阻滞，局麻药总量控制在1%利多卡因40ml, 0.5%耐乐品100mg内是非常安全的。

3. 如何给药？

我们喜欢用一个硬膜外麻醉包，里面有20ml等规格注射器，有长的抽药针，如果行导管法，硬膜外导管也可留置到外周神经附近。又是作成“快餐盘”式，里面一格格地可以盛放药液。我们觉得用起来蛮方便，又无菌。

RKU的麻醉药品都有麻醉护士预先配好，10ml或20ml一管管的药液，有不同颜色的标签予以区分。从技术上保证不搞错药物。

用什么样的规格的注射器也有点讲究。因为在注药时要保证既不能太快，又不能太慢，推药的手感最好又很舒服。所以，如果拿个50ml注射器来推药，实在是件很痛苦的事。5ml的，推起来实在太快。所以，配药时，要么象我，将药液分置在两格内，自己来抽药；要么预先至少用10ml的注射器l一管管地配好。

没有甲哌卡因，用几毫升1%利多卡因也可以。

4. 腰神经丛阻滞

腰丛的头侧、背侧入路由Chayen等于1976年首先阐述，称为腰肌间隙阻滞。目前的研究发现，这一神经丛在腰肌间隙的排列，并不象“三明治”人为般地有“秩序”，而是一种无序的状态，尤其是股外侧皮神经和股神经，它们走行在腰肌的肌纤维间；而且往尾端走在腰肌和腰方肌之间。

和锁骨附近的臂丛阻滞近似，腰丛的三支神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）在椎旁腰肌间隙,一起靠得很近，对下肢的神经支配很重要。这意味着于此一次注射可最佳地保证将所有三支神经完全地麻醉。而且，偶尔有望达成腰骶干的部分麻醉效果。尽管如此，我们不能绝对地指望靠它完成“一次革命”，而放弃坐骨神经的附加阻滞。我们一方面等不起，另一方面必须要确认可靠。




单次法

阻滞方法
目标肌肉
刺激针
药物
剂量

腰丛阻滞（Chayen法）
股四头肌（常为股外侧肌）（刺激反应：股神经）
Stimplex® D80- 120mm

针尖斜面15°

22 G
1%甲哌卡因

(浸润穿刺通道)

1%利多卡因

0.
5%耐乐品®

(或0.5% 布比卡因)
3ml



30-40ml

10ml



术后镇痛的导管技术

阻滞方法
目标肌肉
刺激针
剂量/药物

腰肌间隙阻滞（Chayen法）
股四头肌（常为股外侧肌）（刺激反应：股神经）
Contiplex® D包：

100mm针，针尖斜面15°，22G，配80mm

Teflon的导引器；或130mm针，针尖斜面15°，22G，配110mm

Teflon的导引器，18G

PCRA泵：0.2% Naropin®

基础速率：5-8ml/h-推注量：5ml -锁定时间：20min

输注泵：0.2% Naropin®5-20ml/h

推注0.2% Naropin® 20ml



解剖标志

第4腰椎棘突，髂后上棘，髂嵴，第4腰椎棘突和髂后上棘连线外侧三等分点


阻滞技术

和脊麻的体位相似,患者屈膝收腹侧卧,把要阻滞的腿放在最上面。

确定穿刺部位,我们采用第4腰椎棘突和髂后上棘来定位。进针点在第4腰椎棘突和髂后上棘连线外侧三等分点处。

穿刺定位是先沿后正中线，从该处往尾端量出3ｃｍ的点。将这点做个记号。穿刺部位是从这一点，向着阻滞侧旁开五厘米。它邻近髂后上棘，能够通过触摸来验证。穿刺部位必须直接在它的邻近定出。作为替代，从第3腰椎的棘突出发，穿刺部位能够用相同方法定出。

皮肤消毒，穿刺通道浸润后，刺激针严格地以矢状方向刺入。如果碰到了第5腰椎横突的骨面，针尖应朝着头侧再换个方向，以避开横突。一般再进1-2cm，就可趋向股神经。股四头肌出现颤搐表明针尖紧邻着神经。一旦达到0.2-0.3mA的阈电流，注入试验剂量的局麻药，以排除针尖置入血管内或椎管内。一分钟后如果没观察到不良反应，注入其余剂量。

替代方法：第4腰椎棘突下缘水平旁开4cm。穿刺过程中若碰到L4横突，则向尾端调整，直至引出股神经对应的运动反应。此法比较适合导管法。前法比较适合小儿腰丛阻滞。


附：作者在RKU时亲身接触到一个病例。我去看旁边一个手术室的德国医生做腰丛阻滞。该患者有90多公斤，很壮。穿刺、置管均很顺利，没有多次重复穿刺，电流调定也很理想，回抽也没看见脑脊液或血液。我觉得太靠内。我们一般都于后正中线旁开5cm。于是，给了初量，（他们临床上一般不给试验剂量，操作非常熟练），不料几分钟后患者就出现抽搐。我赶紧帮忙面罩给氧，马上放置喉罩，propofol iv泵。他继续完成坐骨神经阻滞并留置外周神经导管。手术顺利进行。临床表现类似全脊麻。由于他们常规留置导管，在PACU内严格观察下回抽，没有异样发现。等患者完全苏醒，循环、呼吸完全稳定后，通过外周神经导管给局麻药3ml，结果麻醉平面上至胸3。于是，证明为全脊麻。

通过这个病例，我们体会到：由于患者体形壮硕，没有严格地以矢状方向刺入，虽然进针点没错，但里面歪一分，就会差好几分了。即“失之毫厘，差之千里”；回抽试验可以阴性；应该注入试验剂量。


连续技术

    穿刺同单次法。获得了适宜的刺激反应后，通过刺激针注入局麻药。（当然，在注射前总是要回抽并予试验剂量！）。退出刺激针，通过Teflone导引器置入导管，导管出了导引器之后，送进大约五厘米。导管出导引器、进入组织遇到轻微的阻力完全正常。通常，这种阻力易于克服，尤其在组织打了麻药膨胀起来时。接着，导管用绷带条固定，覆上消毒纱布。

适应证

联合坐骨神经近端阻滞的髋部远端的下肢手术。特别适合膝部的复杂手术或使用腹股沟止血带的手术。

导管技术特别适合术后镇痛要求高的手术，如：交叉韧带移植、滑膜切除术、膝关节置换。

禁忌证

腰肌间隙阻滞没有特殊的禁忌证。

朱詠医师讲座——外周神经阻滞教程－7



病例2
患者，男性，68岁，体重70kg，因“左尺骨鹰嘴骨折术后”而行“内固定术取出术”。前次手术患者接受的是全身麻醉。自述上次术后疼痛难忍，对全麻印象不佳。
由于其手术切口经过肘关节，且为取内固定，手术刺激相对前一次为轻，故选择复合麻醉：臂丛阻滞＋全麻。部位麻醉采用的是肱管阻滞，用静脉麻醉药Propofol 2ug/ml iv 泵推，使患者入睡，鼻氧面罩管理通气。
具体操作者是我们的一位进修医生。我在旁边指导。我建议他先做腋路臂丛的多点注射阻滞。完成阻滞前常规准备后，选用贝朗公司Stimuplex刺激器，A－50针（针长50mm）；由于作的是取内固定，我们选用1%利多卡因 。有了刺激器之后，他不太适应，找了几下没找到。帮其调整角度后，找到了肌皮神经对应的颤搐，电流降到0.30mA；遂给予10ml局麻药。然后再找，就怎么样也找不到。
于是换手，我就选在上臂中端，前侧肌（肱二头肌）和背侧肌（肱三头肌）之间的肌间沟，先找到肌皮神经（虽然近端已阻滞，但远端纤维尚未阻滞，故仍出现颤搐反应），再将正中神经、桡神经、尺神经一支支地找出来，电流调整在０.２０～０.３０mA 范围，分别给予８～１０ml局麻药。５min后阻滞效果就出现了。然后让患者入睡。术者进行准备工作，摆位置、消毒、铺单；划皮时患者无体动反应，效果良好。术中经过顺利。术者缝皮时停Propofol，数分钟后患者即苏醒。其自我感觉良好。患处一点无痛觉，马上可以回病房。

点评
我们传统上习惯采用腋路臂丛阻滞以应对肘部手术，但切口若延续至桡侧，可能要辅以肌间沟臂丛阻滞。如果在刺激器指导下进行腋路臂丛的多点注射，在腋部一个部位就能够达到目的。
我们中国医生以往但凭一个针头，靠刺入血管鞘，看针头随动脉摆动程度，判断效果的好坏。但只要比较一下普通针头和刺激针（Ａ型针）的针尖斜面，就会选择现代的刺激针了。因为前者尖而长，后者短而平。我们都有这样的经验，还未将针完全送到恰当位置，以观察有效的针干摆动，已经打破血管（动脉血，压力高）。这样多次穿刺，很容易形成血肿。
为了避免多次穿刺造成血肿，我就放弃在腋路尝试，而选用肱管阻滞。

RKU的管理方法：常规不进行腋路阻滞，除非无法进行ＶＩＢ法或Ｐippa法。后两种方法他们应用非常普遍，因为很适合留置外周神经导管。

该患者由于肘部僵硬，手术侧肘部不太能够外展并放置到我们所需位置；但肩关节没有问题，所以我们将整个上肢外展至与肩部平。
当近端阻滞未完成时，我们就在稍远处（肱管），完成了各支神经的阻滞（补救阻滞），产生了肘部的完全的效果。由于各支神经的运动反应均非常典型，易于识别，所以我们也相对放心。
注意到患者肘部僵硬，我们想到：我们还有很多工作可以做。如果上一次手术患者接受神经阻滞并留置导管。术后持续镇痛并积极康复，可能就不会发生这一情况。以后应该创造条件，进行术后镇痛，为患者造福。
大家看过了以上两个病例，我想应该有所启发，今后在具备了必要的装备后就可将我们的工作做得更细更好。
外周神经阻滞教程第七讲

上海交通医学院瑞金医院麻醉科

朱詠

如何利用各种信息，迅速地提高自己的阻滞技术？

我们前面说了半天，大家可能有“玄而又玄”的感觉，因为我们是在纸上谈兵。

技术的成熟归根结底要通过在病人身上的摸索来实现，现代外周神经阻滞技术毕竟是一种微创技术。

其它的学科已有采用模拟技术来培养临床医生，利用新一代的计算机和图像软件积极地研制计算机模拟设备（如“仿真人”），可以让医生在体外无数次地磨练操作技术，在接触病人前已经积累了丰富的经验。我们现在无法具备飞行员试模拟机的条件，但是我们在平时可以充分利用CT、MRI及其他成像技术或获得的信息，多看相关阻滞部位的手术操作，勤于体检，久而久之，可以在自己的脑海中模拟再现患者的解剖结构。我们应该具有整体治疗概念，即以患者治疗后心理和生理上最大限度的康复为终极目标，尽可能地减少手术对患者带来身心上的痛苦。

磨刀不误砍柴工。在这一基础上认真从事每一例穿刺，收获就很快，提高自然就迅速了。

做个“三角几何”专家

在开始阶段还是老老实实认真进行测量，不要怕麻烦。因为现代外周神经阻滞技术本身是一种非常细化和精确的技术，针尖与神经的距离以毫米计。一不当心或一不小心就过犹不及。

实施阻滞时，我们面对的其实都是些“点”、“线”、“面”的矛盾关系，都是些“球面”、“柱体”的关系，都是些“大棒”和“绳索”间的关系。附在骨骼的起点和止点的肌肉不就象大棒或柱体吗？排列在肌束或肌群间的血管或神经不就象一些绳索吗？在不同的位置（如功能位、强直位等），由于旋转，轴向关系也会变化，它们彼此相互间的深度、角度也会起变化。

最佳的新型教学图应该有透视般的效果，而不应仅仅是具有平面感。让读者看时身临其境，所见即所得。操作者最佳站位时眼中看到的应该是图中显现的，即“所见”；按照操作要领去做，下针应该可以顺利定位神经，即“所得”。

我们如果能够把以上关系理顺，对患者的损害会最小。

如果培训不严格，对患者还是会有伤害的。

建议大家看看范志毅翻译的《局部麻醉图谱》，细细揣摩后，对我上述内容一定会有更深体会。我已将RKU和德国贝朗公司合作所出阻滞图谱口袋书2004年6月版（英文版）翻译出，目前尚未印制，一旦大家得到，看着那些具有透视效果的彩图，心中应该也会有更多的体会。

外周神经阻滞教程第九讲
坐骨神经远端外侧阻滞法
上海交通医学院附属瑞金医院麻醉科
朱詠
概述     
坐骨神经远端外侧阻滞法非常适合小腿下方、足部和踝部的手术及术后的疼痛管理。其优点是不需要患者转换体位，仰卧下就可进行。如果留置导管进行连续导管法，导管的固定和管理均很方便。由于是远端阻滞，患者更便于操控自己的肢体，其舒适度大大提高。
RKU将该技术运用得非常普遍。因为原来的主任Mehrkens对它有偏爱，定位神经又快又准，效果又好，一个上午可以作好多个。我刚到时，看见他们的“表演”，觉得非常神奇。因为国内时从未没作过。在国内时担心下肢止血带的管理问题，一般下肢手术习惯采用腰神经丛阻滞＋坐骨神经阻滞的联合运用，即使远端部位的手术也是如此。学会了该技术后，体会到外周神经阻滞(PNB)的方便。RKU在完成阻滞，明确效果后，习惯采用Propofol 2 mg/kg/h iv，使患者入睡，没有碰到过止血带干扰麻醉管理的问题，当然他们手术时间也不长。
我们单位的骨科手术除了PNB之外，一般习惯采用脊麻，觉得很方便，效果很可靠，又很简单。但是如果一个下肢手术需要俯卧位，或某些患者有脊柱手术史、压缩性骨折史，或他们有严重的腰肌劳损，你采用腰麻或硬膜外麻醉是否合适呢？如果该患者循环系统不是很稳定又必须马上手术，你该怎么办呢？
国外病人很多是高龄，其中许多还是糖尿病患者，有些已经到了终末期。我见到许多病人，开始是截趾，再就是截足部、截小腿、截大腿。有些患者需要不断清创。这些病人的情况一般不是很好，所以今天讲的这种技术对他们是最为合适。如果留置导管的话，下次手术时只要通过导管再加些局麻药就行了。
如果你掌握了连续股神经导管法＋坐骨神经远端外侧连续导管法，下回遇到上述患者，你就会觉得异常方便。
解剖标志
髌骨的上缘，股外侧肌，股二头肌长头
阻滞技术
这项阻滞技术的目的是在坐骨神经分为腓总神经和胫神经的分叉上方阻滞掉坐骨神经，体位的管理相当方便。患者仰卧，腿位于中立位；在小腿的远端可以加些衬垫，以使膝部悬空。随后我们来确定一个“肌间沟”，它是在股二头肌与股外侧肌之间的很清楚的一条沟间隙，我们用手可以很方便地摸出来。说得简单些，就是股前肌群和股后肌群这两个大肌肉团块间的一条沟。然后确定髌骨上方约5cm处（3-8cm）与这条沟的交点，予以标记。比较简单的方法是用自己的手触摸，4根手指放在髌骨上方，大拇指顺下来，触到这条肌间沟就是进针点。
大腿下端结构的立体关系相当于两块长棍面包（前后两个肌群）夹着一根热狗（股骨），外面套着一个大袋子（皮肤、皮下组织等）。它们的相对运动，就造成彼此间相对关系的变化。如同太阳系八大行星之间的关系。在定位神经时，我的体会是：它们永远是相对的。这个“相对”是相互对着的意思。
让患者主动绷紧大腿肌肉，并抵抗操作者的下压力，这条沟会绷得更清楚。
一般50mm长的刺激针完全可以满足穿刺需要。因为不管患者多肥胖，其肌肉或皮下组织是向外生长。当然100mm更保险，省得由于神经深在，穿刺深度不够而换针。可是如果和股神经阻滞法联合运用，100mm长的针对股神经的定位就不是很方便。
进针方向向头侧5-10º，向背侧30º。神经所在的位置一般很浅，远远超出你的想象。进针尽量去向背侧找，而不是腹侧。太深也易犯错误。
我在RKU作的第一个，一下就成功了，瞎蒙的，当时不知为什么。第二个病例找了有20分钟也没找到，请了上级医生来。起先他按照我定的点进针，调整了各个方向，也不行；后来重新自己定位，发现我的定点偏上，而且患者的下肢没处于中立位，有点外翻，所以各个关系就不对了。
正确的目标肌肉运动反应为足背屈或跖屈或小腿肌肉（腓总神经和胫神经所支配）的颤搐。一旦达到阈电流，希望在0.2-0.3mA范围,然后给予30-50ml 局麻药。与近端坐骨神经阻滞相比，起效时间明显延长，一般为20-40min。由于已经给过大容量局麻药，留置PNB导管非常方便。
适应证
（非隐神经支配区域的）小腿下方手术、整个足部手术及相关疼痛治疗。与隐神经阻滞/股神经阻滞联用可进行整个小腿下方的手术操作。
禁忌证
无特殊
副作用/并发症
无特殊
单次法
阻滞方法 目标肌肉 刺激针 药品 剂量
坐骨神经远端外侧法 足/趾的伸肌和/或屈肌
（刺激反应：腓总神经或胫神经） Stimuplex® D50-80mm
22G,针尖斜面15º 1％甲哌卡因
(皮丘)
1％利多卡因
0.
5％耐乐品
（或0.5布比卡因） 2ml
30-40ml
10ml


连续法
阻滞方法 目标肌肉 刺激针 药品/剂量
坐骨神经远端外侧法 足/趾的伸肌和/或屈肌
（刺激反应：腓总神经或胫神经） Contiplex® D套件：70mm针，15º，22G，加有18G Teflon导引器55mm或100mm针，15º，22G，加有18G Teflon导引器80mm PCRA泵：0.2％耐乐品
基础速率：3-5ml/h-推注量：5ml-锁定时间：20min.
输注泵：0.2％耐乐品5-15ml/h
推注量：0.2％耐乐品20ml


操作技术分析
1. 如果进针遇到股骨，则将针退到皮下（因为长针不可能在组织内转弯），适度向头端，并向后（背侧）调整，30º方向。以改变原先的进针平面。
2. 对于长期糖尿病、外周神经病变或严重的外周血管病患者，有时不太可能最后确定在0.2-05 mA的阈电流，此时，只要目标肌肉的刺激反应明显（操作者可以触摸到，并可以辨识出），即使是1.0 mA也是可以接受的。
3. 置管时如果遇到困难，轻轻捻动针，一般可以顺利置入；实在不行，取10ml生理盐水注入，再次置管。
疼痛治疗时患者若有爆发痛，光调整速率是不够的，需要给予推注剂量（见上表）。如推注剂量给药后30min不起作用，证明导管移位，应予拔除

外周神经阻滞教程第十讲

坐骨神经前路阻滞法

上海交通医学院附属瑞金医院麻醉科

朱詠

前径路（Meier 法）

患者由于疼痛或他们的状况不能接受侧卧位下的阻滞，坐骨神经的前入路就非常有优势。但其阻滞部位较经典后路法远，所需技术也高，阻滞过程中引起患者的不适度高，所以不是临床上常用的方法。

坐骨神经来自L4-S3，在大腿背侧的大致走向为：大转子顶点与坐骨结节连线的中点与腘窝的顶点作一连线。坐骨神经出骨盆之后，在大腿上方基本都在股骨后方；只有小转子上、下一小段可以由前路探到。坐骨神经一路发出许多关节支，其肌肉支分布到股二头肌、半腱肌、半膜肌和股内收肌的坐骨头；后两者发自总干。支配股二头肌短头的神经来自腓总神经，其他肌肉支来自坐骨神经的胫神经部分。阻滞部位，神经部分埋藏在股骨下（小转子）。

坐骨神经的两个成分的分离是有变异的，下极一般在腘窝之上的7厘米，上极以梨状肌为“路标”，胫神经成分一般都在梨状肌之下。大腿后部皮肤和髋部肌肉是不能够通过坐骨神经前路法阻滞的，它适合膝部以下（非隐神经支配区域），所以，要避免长时间大腿止血带造成坐骨神经的缺血。

单次法

阻滞方法
目标肌肉
刺激针
药物
剂量

坐骨神经前入路阻滞（Meier 法）
足/趾的伸肌和/或屈肌（刺激反应：腓神经或胫神经）
Stimplex® D 100-120mm

15°斜面，22G
1% 甲哌卡因

(穿刺通道浸润)

1% 利多卡因

0.5% 耐乐品

(或 0.5% 布比卡因)
5ml




20-30ml



10ml



术后镇痛的导管技术

阻滞方法
目标肌肉
刺激针
药物/剂量

坐骨神经前入路阻滞（Meier 法）
足/趾的伸肌和/或屈肌（刺激反应：腓神经或胫神经）
Contiplex® D包：

15°斜面，22G， 130mm 针外加100mm Teflon导引器， 18G
PCRA泵：0.2％耐乐品

基础速率：3-5ml/h-推注量：5ml-锁定时间：20min.

输注泵：0.2％耐乐品5-15ml/h

推注量：0.2％耐乐品20ml



解剖标志

髂前上棘，耻骨联合，大转子

阻滞技术

操作者站在患者阻滞侧。

患者仰卧，腿居中，如同股神经阻滞，不要外旋。画出髂前上棘和耻骨联合的连线。平行这条线，向着大转子再画一条线。

将第一条线（髂前上棘和耻骨联合间）三等分。在内侧1/3这点向远侧画一条垂直线。这条垂直线和第二条参考线相交。穿刺就做在这个交点上。

髋部下垫一个枕头可以更加有利于组织的展开和定位。深度一般10cm就够了，但为了保险，单次法时选150mm更妥当。

把股骨作为对照，用一个手的食指沿着股直肌、股内侧肌和/或缝匠肌的肌间隙触摸。这样做，您能把神经血管束压向内侧。

深按的好处：可以缩短皮肤到神经的距离。

穿刺于外侧，从而将刺及血管的风险最小化。与皮肤成75-85°，刺入刺激针（Stimplex® D 120mm）,指向头端背侧方向。穿刺方向一点点地向内。在浅表的范围可能刺激到股神经。6-10cm的深度时，您到达了股后间隙。进针再深一点就遇到坐骨神经。当引出跖屈（胫支）和背屈（腓支）时，针尖的位置正确。

注药时有阻力，一般回退1mm阻力即消失；若阻力持续存在。应立即将针退出，一般是针尖部有小血块堵塞，冲洗后再行定位。

在进针过程中可以见到股四头肌的局部的收缩，应继续进针。理论上来讲，进针过程中会伤到股神经，但该处股神经已成为较细小的终末分支，慢慢进针，神经会缩开，所以没有问题。


连续技术

穿刺同单次法。我们用130mmContiplex® D 作刺激针。适宜的刺激反应引出、注入局麻药后，刺激针退出，导管经导引器送入，过了出口后再进去5-10cm。导管出导引器、进入组织时遇到阻力完全正常。一般，阻力很易克服，特别是打了局麻药，组织轻度膨胀时。导管用绷带条固定，覆上消毒纱布。

这一技术下留管还是存在一定困难，因为位置较深，而且进针方向与神经几乎成直角，要将导管送到神经附近还是有困难。


坐骨神经近端阻滞的适应证

和股神经阻滞或腰肌间隙阻滞联合，适合髋部以下整个足部的手术。适合大腿背侧、小腿下部（非隐神经分布区域）的手术。

禁忌证

没有特殊。

副作用/并发症

   穿破血管（股动脉，股深动脉）。

神经损伤（股神经或其分支）。

注意事项

1.
患者的踵部直接搁在床面可能会导致足部的颤搐观察不清。解决这一问题可通过一个助手不断触摸患者的跟腱或腓肠肌来实现，或在踝下放一个垫子。

2.
在进针部位，支配半腱肌、半膜肌的坐骨神经分支已经从主干上分离出来，所以如果见到半腱肌、半膜肌的颤搐反应并不可靠，应诱出足部反应。

3.
进针过程中经常会触到骨质，这提示针触到股骨（通常是小转子）。这时应将针退回2-3 cm；将足部旋内。再次进针，应可以通过小转子。通过将小腿内旋，实际是将小转子向下行走，避开针的行进方向，便于刺激针探到坐骨神经。如果这样还找不到，将针完全退到皮下，稍向内侧（1cm），以一定角度再次尝试。

4.
由于坐骨神经一旦阻滞成功，其阻滞时间相对较长，所以应根据需要（临床麻醉还是疼痛治疗）选择适当局麻药。一般考虑的中效局麻药较好的是1%利多卡因，长效的莫过于耐乐品了。耐乐品本身有血管收缩作用，又有“动静分离”现象，安全度高。利多卡因中一般就不要加肾上腺素。因为肾上腺素的血管收缩作用、神经由于手术的关系受到牵拉以及止血带很容易使坐骨神经产生缺血的风险。

5.
由于接受该阻滞的患者往往是下肢具有严重的创伤，进针时又得通过多层肌肉，患者会相当不适，所以应给予midazolam IV或阿片类制剂。

6.
阻滞起效：患者往往会汇报患侧“不一样”了，或不能够活动脚趾。完全起效时间一般为10-25 min。

7.
在有些阻滞中，皮肤感觉的消退可能要30 min以上，所以如果想节约时间，可以在切口加些局麻。
外周神经阻滞教程第十一讲
坐骨神经转子下阻滞（Guardini法）
与我们上一讲提到的坐骨神经前路法阻滞相比，这一种方法的好处在于不需要重新摆放患者的体位，增加患者的痛苦，尤其那些创伤后或骨折后的患者。另外，它不需要象前路法那样，穿刺时通过厚厚的组织层次，并且穿刺径路上没有易损伤的结构和组织。
解剖标志
股骨大转子，坐骨结节
阻滞技术
患者仰卧，小腿居于中立位或稍稍内旋。下肢和骨盆下垫一些东西可便利穿刺（但不是必需的）。被动地旋转髋关节，我们能够很清楚地触摸到大转子，并予以标记。在肥胖病人中也没有什么困难。
穿刺部位约在大转子下2cm，往远端4cm。
进针方向为水平，对着坐骨结节方向，稍稍带一点头端方向。
80-120mm长的针就够用了。
进针深度的估计可通过测量大转子与缝匠肌间隔的距离，还是比较正确的。
如果进针过程中遇到股骨，进针点应该往背侧进行调整。如果进针深度已经很适当，但仍然没有获得希望的运动反应，那么可以将髋部更加内旋一点，同时进针方向往腹侧作少量调整。留置外周神经阻滞导管没什么问题。
适应证
大腿背侧手术，小腿（非隐神经支配区域），整个足部，疼痛治疗。与腰神经丛阻滞/股神经阻滞合用，可完成髋以下整个小腿的手术。
禁忌证
相对：同侧全髋置换术后的情况。
副作用/并发症
无特殊。
单次法
阻滞方法 目标肌肉 刺激针 药物 剂量
坐骨神经转子下阻滞（Guardini 法） 足/趾的伸肌和/或屈肌（刺激反应：腓神经或胫神经） Stimplex® D 80-100mm
15°斜面，22G 1% 甲哌卡因
(穿刺通道浸润)
1% 利多卡因
0.5% 耐乐品
(或 0.5% 布比卡因) 5ml
20-30ml
10ml

术后镇痛的导管技术
阻滞方法 目标肌肉 刺激针 药物/剂量
坐骨神经转子下阻滞（Guardini 法） 足/趾的伸肌和/或屈肌（刺激反应：腓神经或胫神经） Contiplex® D包：
15°斜面，22G， 100mm 针外加80mm Teflon导引器， 18G或15°斜面，22G， 130mm 针外加110mm Teflon导引器， 18G PCRA泵：0.2％耐乐品
基础速率：3-5ml/h-推注量：5ml-锁定时间：20min.
输注泵：0.2％耐乐品5-15ml/h
推注量：0.2％耐乐品20ml

阻滞时的经验：
坐骨神经刚好走在大转子与坐骨结节连线中点上，越往远端，它越来越离开这个平面。穿刺时我体会是不断地去找到一个个平面，去与神经相“切”。
2007/2/12
第一讲，第二讲，第三讲，第四讲，第五讲，第六讲，第七讲，第八讲

第九讲，第十讲，第十一讲，第十二讲，第十三讲，病例讨论，

外周神经阻滞教程第十一讲
坐骨神经转子下阻滞（Guardini法）
与我们上一讲提到的坐骨神经前路法阻滞相比，这一种方法的好处在于不需要重新摆放患者的体位，增加患者的痛苦，尤其那些创伤后或骨折后的患者。另外，它不需要象前路法那样，穿刺时通过厚厚的组织层次，并且穿刺径路上没有易损伤的结构和组织。
解剖标志
股骨大转子，坐骨结节
阻滞技术
患者仰卧，小腿居于中立位或稍稍内旋。下肢和骨盆下垫一些东西可便利穿刺（但不是必需的）。被动地旋转髋关节，我们能够很清楚地触摸到大转子，并予以标记。在肥胖病人中也没有什么困难。
穿刺部位约在大转子下2cm，往远端4cm。
进针方向为水平，对着坐骨结节方向，稍稍带一点头端方向。
80-120mm长的针就够用了。
进针深度的估计可通过测量大转子与缝匠肌间隔的距离，还是比较正确的。
如果进针过程中遇到股骨，进针点应该往背侧进行调整。如果进针深度已经很适当，但仍然没有获得希望的运动反应，那么可以将髋部更加内旋一点，同时进针方向往腹侧作少量调整。留置外周神经阻滞导管没什么问题。
适应证
大腿背侧手术，小腿（非隐神经支配区域），整个足部，疼痛治疗。与腰神经丛阻滞/股神经阻滞合用，可完成髋以下整个小腿的手术。
禁忌证
相对：同侧全髋置换术后的情况。
副作用/并发症
无特殊。
单次法
阻滞方法 目标肌肉 刺激针 药物 剂量
坐骨神经转子下阻滞（Guardini 法） 足/趾的伸肌和/或屈肌（刺激反应：腓神经或胫神经） Stimplex® D 80-100mm
15°斜面，22G 1% 甲哌卡因
(穿刺通道浸润)
1% 利多卡因
0.5% 耐乐品
(或 0.5% 布比卡因) 5ml
20-30ml
10ml

术后镇痛的导管技术
阻滞方法 目标肌肉 刺激针 药物/剂量
坐骨神经转子下阻滞（Guardini 法） 足/趾的伸肌和/或屈肌（刺激反应：腓神经或胫神经） Contiplex® D包：
15°斜面，22G， 100mm 针外加80mm Teflon导引器， 18G或15°斜面，22G， 130mm 针外加110mm Teflon导引器， 18G PCRA泵：0.2％耐乐品
基础速率：3-5ml/h-推注量：5ml-锁定时间：20min.
输注泵：0.2％耐乐品5-15ml/h
推注量：0.2％耐乐品20ml

阻滞时的经验：
坐骨神经刚好走在大转子与坐骨结节连线中点上，越往远端，它越来越离开这个平面。穿刺时我体会是不断地去找到一个个平面，去与神经相“切”。
外周神经阻滞教程第十二讲
对于四肢微创手术麻醉的评价
上海交通医学院附属瑞金医院麻醉科
朱詠
对于四肢微创手术麻醉的评价
至于四肢的微创手术，我们建议全部采用外周神经阻滞麻醉（PNB）加/或不加全身麻醉。至于复合的全身麻醉方式，可以采用全凭静脉麻醉或放置喉罩通气道管理好患者的气道。需要时也可予以吸入麻醉药的吸入。我们建议术中让患者完全入睡，以减少乃至消除患者的不良应激。
由于PNB的作用，术毕时患者的手术部位不疼，停用全麻药后不久患者即可顺利苏醒。如果采用连续的外周神经阻滞麻醉（CPNB），则可基本满足围术期患者对单侧肢体手术的“一条腿麻醉”或“一个手麻醉”的需要。其优点显然是“中枢性神经阻滞”（CNB）无法比拟的，它也是一种有对临床医生吸引力的CNB的替代。操作得法的特殊外周神经阻滞技术（PNB）或适合手术操作联合运用的几种PNB技术，与CNB和单纯的全身麻醉相比，可更有质量地提供手术麻醉。另外，使用导管技术的术后镇痛的时程更长。此外，PNB较CNB的优点更多，诸如避免了严重的神经系统损害、与部位麻醉有关的尿潴留，对出凝血问题顾虑更少。总之，并发症发生率低。
当然，其缺点是联合阻滞需要的时间更长；至少要注药于两个穿刺点；止血带不适需要合理解决；需要购置外周神经刺激器（PNS）和各相关耗材；阻滞技术的掌握需要一定的训练。
其缺点通过科学的安排和时间管理都能够顺利解决。
提早接病人，提早30min开始阻滞，一般不会影响手术总体时间。麻醉人员的训练时间投入和手术人员的前期训练时间的投入相比，可能微不足道。同样，PNS和各相关耗材与为了开展高、精、尖的骨科微创手术而购置手术器械生成的费用相比，更是微不足道。
使用PNS可极大地保证PNB的成功，除了大腿的股外侧皮神经（LCFN）及隐神经外，下肢的主要神经均有运动成分，可直观地增加神经定位的可靠性。PNS目前已被公认为下肢阻滞不可缺少的利器。PNS的设计也已科学化，使用也已标准化，以便电流强度降至0.2-0.5mA时仍可见肌肉颤搐，这样保证了针尖与神经最接近。
一般而言，只要纤细的聚酰胺导管送到神经附近，局麻药可在任何时间点给予，以实现该支神经支配区域的镇痛。在这种方式下，通过注射小剂量的的低浓度局麻药液，单剂量产生的手术麻醉可转换成局限于疼痛部位的术后连续镇痛。另一方面，如果需要，容易重新建立手术麻醉。
上、下肢的连续镇痛用CPNB导管技术完全可以确立，目前还经常使用于下肢的是硬膜外或蛛网膜下腔途径。后两者均能提供有效的疼痛缓解，但需要监护患者、患者活动困难、常常需要放置导尿管及受到凝血状况改变时有潜在危险的限制。另一方面，考虑到潜在严重并发症， CPNB与CNB相比显然更安全。此外，由于CPNB对患者的心血管和肺的动力学及精神状况影响最小，与接受静脉给药或椎管内给予阿片类药的患者相比，不需要密切监护。
鉴于以上理由，围术期采用PNB和/或CPNB技术可为患者提供微创化的麻醉管理。
目前开展骨科微创手术中存在的问题和注意事项
骨科微创手术的专业性非常强，因此存在各专业的局限性和差异性，麻醉者应该主动地与骨科医生进行交流和沟通，熟悉各种特殊的微创技术操作和步骤，对哪一步可能造成的危害作到心中有数。如腹腔镜手术中误伤大血管的手术补救有一定难度。须关心手术进程，以及时发现问题。
开展骨科微创手术对于医疗单位、人员和设备均有一定的要求，往往限于一些骨科专科医院和医学中心。如果不具备设备条件，人员的经验缺乏，没有影像设备的监视，光凭手感和想当然而上马，往往引起严重并发症。
应严格控制骨科微创手术的适应证。只有完全符合适应证的骨科微创手术才能充分体现出传统开放性手术所不具备的优点。为了开展新技术，某些术者往往会片面夸大骨科微创手术的优点，为了微创而微创，结果人为造成手术时间过长、手术操作难度大，骑虎难下或甚至被迫转为传统的标准手术。毕竟它不能绝对替代传统标准的开放性手术。
开展新技术是今后很长一段时间的主题，“Surgeon is a surgeon.”，我们无法停掉手术，所以必须更细致地作好麻醉工作，一方面为手术医生补台，另一方面也不要使自己陷入医疗纠纷的窘境。
麻醉的实施与管理
（一）   术前准备
虽然骨科微创手术的切口很小，对患者全身的影响很小，但麻醉管理涉及患者生命，永远无大小，我们须始终一视同仁，绝不可掉以轻心。
术者有义务明确患者诊断，并恰如其分地掌握好微创手术的适应证。患者往往会因特别肥胖或营养不良易于造成术后感染或功能恢复的困难。是否有血液系统、精神系统等疾患，是否有全身性感染，这些问题都需要在术前予以落实答案，以便设计好手术及麻醉方案。手术适应证由术者掌握，主要体现在有否手术必要性、可行性和安全性上。
由于微创手术越来越进入快通道模式，患者往往在手术当天或前一天进入病房，留给麻醉者的麻醉前准备时间越来越短。所以，可以采用多学科合作模式。患者一旦到达医院，接待护士即通知微创手术麻醉组人员。接到通知的人员（他/她一般是当班人员，可能不是负责该病员麻醉）有义务到达现场看过病人，询问病史并作适当体检，查阅其在门诊完成的各项检查结果，并与患者沟通，交代麻醉特点，了解患者对手术和麻醉的期待程度及对术后疼痛治疗的需要程度。同时也可和现场的术者及护理人员交流沟通，指出该患者术前须进行的与麻醉有关的准备。
麻醉访视者可以携带预先制作好的麻醉前访视单，在现场填写自己的访视意见。发展数字化医院是今后的趋势，在一些小的专科医院和骨科中心，特别是一些新建立的单位，在这方面比传统的大医院做得更好，所以，他/她可以在现场联网的电脑上，调出该表格，予以填写，并存入相关文档，使科内其他同志可在第一时间浏览到。
手术日早晨，在具体工作开始前，全体在场工作人员应在科主任的带领下，对当日所有病例进行讨论，以决定阻滞方案或全麻方案，并决定术后的镇痛方案。
（二）   手术室的布局
现代手术室应具有麻醉准备室和石膏室及麻醉后苏醒室。一个工作日内如果有多台手术，没有以上空间的话，是不可能保证手术的顺利流转的。
麻醉准备室应该与手术室空间相衔接，两者具有一屏蔽门，以免相互干扰。准备室具有麻醉机、监护仪、工作台等完成全麻或阻滞麻醉的各种设备，还可建立一些橱柜，存放必要的耗材和麻醉药品及抢救药品。总之，要实现取用方便。
术毕，如果在手术室内上石膏，一方面耗时，另一方面容易污染地面，如果有条件应该转运到专门的石膏室内进行，将更便利下一台手术的开始。石膏室内自然也应配备一套麻醉机和监护仪。
现在国内医院的手术室一般均配备有苏醒室。如果没有麻醉准备室，尚可利用苏醒室的空间提早上好麻醉，尤其是阻滞麻醉（因其有一定的起效时间）。当然，这样做的话，须平衡好苏醒室工作人员的责任（job description），调度好人手，不要影响正常的苏醒工作。
手术室也应该配备有足够的工勤人员，应有通畅的输送通道，以免影响工作流程。调度的最佳人选应是经治的麻醉医生，他/她视手术进程，及时通知病房，接送病员。
手术室内常规配置5-6人，包括主刀、助手各1人，洗手护士1人，巡回护士1人，麻醉者1人。骨科专科护士应该能够摆放任何骨科体位和操作C臂X线机。如果目前不具备，需增加C臂X线机操作员1人。
麻醉者应清楚每一种手术所需要的特殊体位，以便为手术创造良好的工作条件及不影响自己对患者的管理。手术室内应有专门吊臂，麻醉机和监护仪应固定在吊臂上，以方便移动，同时也减少地面大量的管线和电缆（Spaghetti syndrome）。因为进行骨科微创手术，手术室内设备众多，如C臂X线机。如果有“导航系统”或进行RAS（机器人手术），手术室内东西还要多。所以，麻醉者应该合理布局，注意到抢救时的合理“动线”（快捷通道），不要到时顾此失彼。
每个手术室内均应添置暖风机和暖风被。手术越是微创，越是要从细节上注意。体温是个物理因素，可是出现低体温，全麻的话，患者苏醒延迟；凝血因子的最佳工作条件应该在正常的37°，低体温对凝血功能是有影响的。目前接受微创手术的患者越来越多的是老年病人和小儿，所以体温保护应该是一种常规，而且这是一种无创、有益的手段，应予以提倡。
四肢和肩部微创手术的麻醉选择
在各个不同单位开展的骨科微创手术往往均有该单位自己的特点。上海交通医学院附属瑞金医院骨科已经建立了市一级的骨科质量控制中心，这对规范化和标准化地促进骨科手术的发展具有莫大的好处。部位麻醉用于四肢和肩部微创手术的优点已见前述，今后随着我们麻醉工作的拓展，部位麻醉质控中心的建立也势在必行。
PNB13
PNB用于临床之实例
患者，男性，45岁，2007年2月28日因“左股骨粗隆骨折”而入室拟行“左股骨粗隆DHS内固定术”。
他体重50kg，BP：110/80mmHg, HR：80bpm; RR:16bpm; T:37℃; HGB:133; HCT:39.1%; RBC:4.2; PT:11.8;血电解质正常。胸片、EKG均无特别发现。
2000年有髌骨骨折手术史，无药物过敏史。
精神极度紧张，怕痛。医师检查他身体时，稍一碰他，即浑身颤抖。
麻醉前评估和方案的选择
一般此类病人如果可以耐受体位的摆放，可接受椎管内麻醉。由一位护士牵引并控制其下肢，由一位熟练的麻醉者迅速完成麻醉，一般可选用脊麻，取其起效快，简单安全可靠。
当然，全身麻醉更没有问题。只是采用单纯全麻，患者醒来后，如果没有PCA之类的术后镇痛方式，患者会非常疼痛。一般越是靠近肢体远端，越是疼痛。一定程度上会增加苏醒室工作人员的压力。
所以，从围术期管理的角度出发，如果某种麻醉管理方式可以使患者最安全且最舒适，术者对于术后的肢体运动的判断和识别没有困难，麻醉者也不是特别费事，就应该是一种好的方法。
据该患者表现，肯定无法直接接受椎管内麻醉的实施。而由于骨折部位靠近躯干，所以远端或外侧入路的坐骨神经阻滞与股神经阻滞也不适合。而采用腰神经丛阻滞需转换体位，患者又不能接收。遂采用TIVA+PNB。
麻醉的实施
建立常规的监测并留置18G静脉套管针后，予Midazolam 2+3mg iv; 5 min后再予芬太尼0.1＋0.1mg iv, 患者已经入睡。给予静脉辅助药的同时即以普通吸氧面罩给氧，患者氧饱和度没有下降。于是，再予Propofol 2 mg/kg/h速度iv 泵持续推注下，放置好体位。患者循环系统及通气均稳定。
10：50先行左坐骨神经Labat法阻滞，予1％利多卡因15ml+0.5％耐乐品15ml，在刺激电流为0.23mA下仍有肉眼可识别的颤搐和足背屈后注药；10：55再行左腰神经丛阻滞，刺激电流0.34mA下股直肌仍有肉眼可识别的颤搐后注药，予1％利多卡因15ml+0.5％耐乐品15ml。
11：30手术开始，Propofol 改为4 mg/kg/h速度iv 泵持续推注下，手术后半程改为3 mg/kg/h，以患者入睡为度。期间醒来过一次，利用泵上BOLUS推注功能，10+10+10mg iv后即再次入睡。12：45手术结束。结束前10min停药，患者又苏醒，后又以10+10+10mg iv再次使其入睡。刚好在手术完全结束时醒来。
术中未放置通气道，未再使用过镇痛药。术毕自我感觉良好。术前那种紧张的情况也自然消失了。
术后随访
术后当日13；00，手术侧腹股沟以下水平无痛觉，下肢不能够活动；
14：00有知觉但不能够活动；
15：00患肢感觉已恢复，足趾能够活动。到了晚上9点，患者顺利入睡；次日醒来，切口侧有痛觉。同时肢体良好。
小点评
只要掌握好适应证，可以安全且简单地实施麻醉，并使患者获得舒适。




文章来源:龙牙麻醉论坛

[ 本帖最后由 liuliu87 于 2009-4-2 01:58 编辑 ]