赵培山教授：从美国麻醉医师的工资谈起

xyz-cn99 · 发表于 2014-9-2 11:52:55

引语

　　8月16日、23日，新青年微信推发两期人民日报关于麻醉的专题报道之后，引起海内外业内强烈反响，美国塔夫茨大学医学中心麻醉科赵培山教授专门向我们投稿，从一位在美国的华人麻醉医生角度，详细解析美国麻醉医生的高收入背后的原因及付出的努力，并针对中国麻醉学科目前现状献言献策，拳拳之心，尽在此文！

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作者：赵培山美国塔夫茨大学医学中心麻醉科

　　近日，在微信上看到所谓“福布斯的统计”数字，说美国麻醉医师工资第一，平均年薪为23.5万美元。且不说这个数字是否准确，但有两点我可以肯定：首先，美国麻醉医师的工资在医生行业里不是最高的（见附录），所以，这个“工资第一”绝对是有水分的；再有，如果现在谁说用23.5万美元的年薪雇用和我年资相同的人，我想谁也不会去，除非到了走投无路的地步。也就是说，美国麻醉医师的工资，虽然不是最高的，但也不低。

一、美国麻醉医师高收入的一段不为人知的历史

　　工资高自有高的道理。在美国，除了知识受到重视外（经过长期严格的学习和训练才能胜任的医生，自然属于高新阶层），工资也是反映市场供需关系的。上个世纪90年代初，因为美国医疗费用过高，克林顿政府又没有一个好的医疗计划，有人认为专科医生太多，应该限制病人看专科医生从而减少医疗费用。为了知道麻醉医师的人力情况，美国麻醉医师协会（ASA）委托一家公司，Abt，进行了全美麻醉医师需求量的调研，结果错的一塌糊涂。根据不同的方法，这个公司估计每年只需要500-700 名麻醉医师（1）。1994年结果一公布，官僚、政治家便予以渲染，加上媒体起哄（2， 3），说几年内，将有5000-7000名麻醉医师过剩，就业机会将严重受限。这阵歪风不但使麻醉医师的工资受到严重影响，也使申请麻醉专业的医学毕业生数量急剧下降，很多已经在做麻醉的住院医生也转了专业（4）。与1995年相比，1996年医学院毕业生进入麻醉科的人数减少50%，有些医院不得不关闭麻醉住院医生培训的项目（5）。全美麻醉住院医师毕业人数从1995年的1547人降到2000年的392人（6）。而当时各医院的临床实际工作量远远超过麻醉医师的承担能力。于是，许多麻醉名家纷纷写文章、发论文来证实，麻醉医师不会过剩，而是严重短缺（4， 5）。2001年，全美教学医院的麻醉医师有500个空缺，非教学医院则缺少2000名麻醉医师（4）。在专家的呼吁下，美国医学院毕业生申请麻醉专业的人数从1996年又开始逐年递增（7）。

　　顺便说一下，在美国医学生不愿进入麻醉科的时候，许多外国医学院毕业生，包括现在美国行医的中国麻醉医师们就是在那时抓住了机会。这些中国心，无疑是国内麻醉事业发展的一股强力。

　　看这段历史，暂且不说美国人运用研究数据来辩论的科学方法。我想说的是，一件事情发生后，媒体的导向不可忽视。媒体可以正确引导，也可能误导，关键是在误导之后要有人敢于出来澄清事实。像上述例子，研究报告与临床实际不符，就有专家出来反对。这次“湘潭事件”也是一个很好的例子，事出之后，医学界做出了快速反应。人民日报也连续刊登《聚焦：走进麻醉师》（8, 9）。显然，医学界做出的努力见效了。所以，在此我们要给那些敢于发声的专家们一个巨赞！还有，如果媒体没有专家顾问，应该是聘请专家的时候了。

二、医生要学会和医院、同行、病人以及社会沟通

不要以为和你天天一起工作的外科医生知道你在做什么。其实，很多同行并不了解我们的工作。很多美国外科医生并不知道镇静是什么，全麻是怎么回事。我遇到过产科医生认为病人用喉罩，而没有气管插管就不是全麻。麻醉不是他们的专业，不足为奇。但我们要和同行进行充分的交流，才能使他们知道我们为什么要求延期手术，为什么要求外科医生尽快结束手术。更多时候，外科医生看到的是病灶，麻醉医师看到的是病人。所以，手术的成功关键是沟通与配合。

　　在美国麻醉医师严重短缺时，麻醉人员深知他们是如何努力工作以应付超负荷麻醉需求的，然而，有些医院管理层并不一定知道，当麻醉科和医院管理层沟通这些情况后，医院才发现不得不在和麻醉科谈判所要求的工资、补助和其他福利时让步。

　　ASA针对经济、病人安全、医学再教育等设有许多专门委员会（subcommittee），其中就有一个负责对外宣传，对公众进行科普教育，与媒体主动接触，介绍麻醉医师的工作，澄清一些社会误解。比如，2006年好莱坞拍摄电影“清醒（Awake）”时，ASA主动提出可以提供帮助，以免观众对“术中感知（intraoperative awareness）”和麻醉人员产生误解。并在当时的杂志上刊登研究论文，在报纸、电视上介绍“术中感知”的医学知识。所以，沟通，虽然是一门难学的学问，也要去学、去实践。积极主动地通过各种渠道对社会进行科普应该是一个良好的开端。

　　当知道外科医生给美国副总统迪克.切尼（Dick Cheney）做心脏移植时所用的缝合技术和手术材料与给一个70岁退休搬运工的一样，而麻醉医师对做同一个手术的不同病人要有不同方案时，人们就不再问麻醉医师的工资为什么那么高了。

三．注重学科发展

美国的行医保险费一直很高，特别是10年前，外科和产科的行医保险费用剧增，高达20多万美金。奇怪的是，医疗界风险最高的麻醉科当时的行医保险费用却比20年前还要低，平均为外科和产科的十分之一，现在麻醉医师的行医保险费比十年前更低。原因是与其他专业不同，麻醉科没有花太多时间和金钱在游说上让法律去保护他们不被病人诉讼，而是把精力集中在努力提高病人安全上。道理很简单：病人安全了，法律诉讼自然就少了。ASA在1985年成立了“麻醉病人安全基金会”（The Anesthesia Patient Safety Foundation），这个包括医生、护士、保险公司、麻醉器械和药品制造商等多行业组成的基金会，专门研究如何避免可预防的临床错误。

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　　万事开头难，美国的APSF成立初期，由于有公司的参与，人们怀疑基金会是否只是帮助卖麻醉机和药品。后来人们发现，公司赞助的钱是用来做研究经费，疑云自散。三十年前，美国也没有麻醉中医疗事故和病人死亡的资料库，ASA就想从保险公司收集那些已经打完官司的病例（closed malpractice claims）进行分析。开始保险公司以保护病人隐私为理由不愿配合。但麻醉事故的高额赔偿金使保险公司也想知道事故原因和能否预防。梅尼苏达州（Minnesota ）的圣保罗保险公司（St. Paul Fire & Marine Insurance Co. ）首先弃暗投明，其他公司也随后转向。使得ASA能够收集、分析这些病例，并寻找预防措施。以气管插管误插食道为例，ASA建立了手术室常规监测标准（ASA standardmonitoring），到1990年，全美各医院手术室都备有血氧饱和度仪（pulseoxymetry）和二氧化碳检测仪(capnography)。不遵守ASA标准的，将会在法律诉讼中败诉。在术中病人保温，预防一氧化碳中毒等方面，ASA和APSF都进行了大量研究，并提出相应的临床实践标准（standard of care）。（10）

　　北京协和医院黄宇光教授在国内率先倡导推行手术医生、麻醉医生和患者家属三方核对制度，预防手术错误。这绝对是病人安全领军人的风范。黄宇光教授还在协和医院普及严格的不良事件上报制度，“优化制度和流程，从系统上堵塞漏洞”与英国曼彻斯特大学（TheUniversity of Manchester）的心理学教授詹姆斯.瑞森（JamesT. Reason）提出的“瑞士奶酪模型（Swisscheese model）”是一致的（11）。这也常在美国质控讨论时被引用。据说，中国很多医院、地区都有麻醉质量控制中心。如何做好质控工作，在麻醉界已有广泛讨论。有人说，大家不愿上报不良事件的原因是上报麻烦、怕担当责任，还要考虑科室和医院的声誉等等。其实，更重要的担心应该是，报上去的不良事件和改进建议能否得到有关部门的重视和公正对待？这是一个信任度的问题。黄宇光教授“奖励上报，严惩不报”的做法值得借鉴。更值得学习的是“惩罚不报”，而不是惩罚当事人。上报可以匿名，美国分析诉讼结束案件的文章发表时，也只是提到并发症的名称和原因（比如，死亡是由于麻醉还是由于出血），而不是医院或个人的名字。但是，不良事件在科室和医院内讨论时，因为当事人要汇报病例，是不能匿名的。所以，关键是这个上报、讨论、找出系统漏洞和优化制度的过程中能否真正做到“对事不对人”？如果做到了，质控中心就不用担心上报数据有假，上报人员也不会害怕受到惩罚。

　　质控工作不只是资料收集、数据统计、因果分析和论文发表，还涉及法律、信息流通、社会科学等等方面。做好这项工作肯定会比想象的难，但是必须做。建议由医院管理层、学会或政府牵头，因为质控工作的最终目的是改善系统和提高病人安全，而中国特点，改善系统很可能要官方介入。我并不反对民间组织建立独立系统，但是，在起步时期，既然有现成的官方系统，为什么不去利用呢？政策制定者也明白，在没有正确方法和准确数据下所做的任何决定，对一个完好的专业来说都是毁灭性的，这可以发生在麻醉专业，也可能发生在其他专业，而最终受害的是我们的患者。所以，我认为麻醉协会应该组织专家组来主管现有的质控系统，为政策制定者提供真实可靠的资料和切实可行的建议。

　　美国麻醉医师在注重病人安全的同时，也非常注意自身的发展。麻醉医学服务涉及领域越来越广，从重症监护室、疼痛治疗、办公室手术、放射科、心导管介入、无痛胃肠镜、无痛人流等等，到近年来的围手术期管理（Perioperative Surgical Home）。学科的发展也带来经济效益。

美国麻醉医师如今得到的社会地位和经济收入是有历史原因的，是长期努力得来的。虽然，中美国情不同，在中国麻醉医师也短缺的情况下，医生的工资还没有向美国那样受市场的调节。但美国麻醉界走过的路很值得中国麻醉界研究学习。在美国医学界，没有人质疑麻醉专业在降低医疗事故、提高病人安全上是先锋。国内麻醉界已经有很多领军人物，他们将会把中国麻醉事业带上又一个高峰。为此，为此，国内急需一个让医生不为生计分心、不为生命担心的环境迫。那时，“医闹”、“医患关系”将成为历史。“本院医护人员不收红包”的牌子也已挪到病人和医护人员的心里。然而，明智的做法不是被动等待这个环境到来，现在，我们也可借用商人创收所用的“开源节流”之法。麻醉科的“开源” 就是开拓我们在医学领域的服务范围，就是让医院、社会、政府知道麻醉医师不仅在手术室里保证各种手术安全着陆，在手术室外，麻醉医师还可以整合各科资源使病人达到术前最佳状态，术后恢复顺利。还可以解除术后疼痛、慢性疼痛、产痛等等，使病人安全以及人文关怀平稳起飞。这些是任何专业都不能做到的。“节流”就是我们要不断提高病人安全，减少不必要的“赔偿”支出。(参考文献略)

(赵培山教授原创供稿新青年麻醉论坛)

新青年麻醉论坛微信号:xqnmzcn

新青年新麻醉新思想

*合作，投稿，平台交流请加微信：xyzcn99

朱晓军 · 发表于 2014-9-3 20:51:20

欢迎赵教授参与交流！

zhang472 · 发表于 2014-9-4 16:23:02

知心人来了，有知音啦

其实我是医师 · 发表于 2014-9-4 20:55:54

给他一个大大的赞！

芝麻酱 · 发表于 2014-9-4 22:13:45

像我们基层医院，不良反应都敢报吗？找死！

lgq3992 · 发表于 2014-9-6 10:54:36

国内急需一个让医生不为生计分心、不为生命担心的环境. 说的多好

xiaobo · 发表于 2014-9-6 17:19:36

说的太好了，可是中国特色的社会主义医疗事业，麻醉医生没有地位，尤其小的基层医院

love1120 · 发表于 2014-9-7 01:38:25

说得很好啊，我们中国在医学科普这块还是做得不好

魏铁钢 · 发表于 2014-9-7 06:43:57

何时能有好的医疗环境呢？

wsr1981 · 发表于 2014-9-7 09:05:20

归根到底，还是人文的问题：1.中国卫生部不注重这方面。2.中国人都不愿当出头鸟（没有几个或者一群人真正带头）。3中国人不团结（如不服从领军人物的号召）。4.中国人都很爱面子，报喜不报忧。5.中国普通老百姓不注重自身健康和安全（只注重眼前利益）。6，中国老百姓相关知识缺乏（包括我们自己）。7。中国医生在没有生计保障的情况下缺乏奉献精神（很多也只注重个人收入）。8中国的医生专业知识有待提高（总体）。责任心有待加强。9.社会大众对我们从事的工作不理解，宣传不到位。10。中国的谋体有待良心化，不要为了自身的利益而误导群众。等等等

潘林铭 · 发表于 2014-9-7 10:43:45

其实也还好。

samon1965 · 发表于 2014-9-7 11:23:19

别人的需求和自身的实力决定你的地位！

yanyunfei · 发表于 2014-9-8 18:57:36

麻醉医生还是地位不高啊！

好好麻哥 · 发表于 2014-9-9 10:16:06

国内急需一个让医生不为生计分心、不为生命担心的环境. 说的太好了！

packzhe · 发表于 2014-9-15 19:57:35

美国都经济危机了。医生的日子还好过吗

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