徐仲煌教授：连续外周神经阻滞在疼痛治疗中的应用

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在国内，单次外周神经阻滞开展较多，因此麻醉医师的操作也比较熟练；而连续外周神经阻滞开展相对较少。随着麻醉学的进步和发展，尤其是神经定位技术的发展，连续外周神经阻滞在手术麻醉和术后镇痛的应用取得了显著进展。连续外周神经阻滞副作用小，操作简单，适应证广泛。由于慢性疼痛是连续性的，单次外周神经阻滞相对复杂繁琐，而连续外周神经阻滞可以很好地解决这个问题。

一、连续外周神经阻滞适应证
　　连续外周神经阻滞在疼痛治疗中应用于急、慢性疼痛。在急性疼痛方面，适应证为大骨科手术，包括肩部手术、上下肢创伤、上下肢移植、关节置换、长期物理治疗等；使用方法与适应证直接相关，肩部手术使用连续斜角肌阻滞（较少使用锁骨上阻滞）；肩部以下手术使用锁骨下阻滞，腋窝阻滞等；下肢手术根据具体平面，选择多样化。在慢性疼痛方面，连续外周神经阻滞可应用于复发性的CRPS，并且患者可以带着简易型PCA泵在家治疗，无需住院，非常方便。
二、连续外周神经阻滞的优势
　　1. 与静脉镇痛相比

　　连续外周神经阻滞镇痛效果好；利于功能恢复；恶心呕吐、瘙痒及过度镇静发生率低。尤其是对于急性疼痛的治疗，临床上多种方法均有效，但静脉镇痛的副作用很难完全避免，这与剂量相关。
　　2. 与椎管内镇痛相比

　　连续外周神经阻滞用于特定部位镇痛；不良反应发生率降低，包括：瘙痒、低血压、尿潴留以及对侧阻滞；置管时间相对较长。
　　3. 与局部连续输注局麻药相比

　　肩关节手术后肩峰下连续输注和肌间沟单次给药相比，有效性和副作用发生率无明显差异；肩关节术后关节腔内连续输注与肌间沟连续阻滞相比，视觉模拟评分法（VAS）评分、辅助阿片药用量均较高；全膝关节置换术（TKA）术后关节腔注射局麻药和连续股神经阻滞相比，活动能力强、VAS评分低、辅助用药量少。但是局部连续输注局麻药对于慢性疼痛治疗无效。
　　4. 与单次给药相比

　　单次给药可以减少出血和感染；其镇痛持续时间依赖于局麻药特性，通常限于24小时内。但是单次给药对于慢性疼痛治疗较为困难。例如带状疱疹行椎旁阻滞，反复多次采用单次给药可操作性较小，并且每次操作均存在一定的风险。
三、连续神经阻滞麻醉药物选择
　　1. 局部麻醉药物：1%普鲁卡因，1%利多卡因，0.1%、0.2%、0.25%、0.5%盐酸布比，0.2%罗派卡因，0.15%左旋布比卡因；
　　2. 鸡尾酒，包括阿片类药物：吗啡（0.03 mg／ml）、芬太尼（2 mg／ml）、二醋吗啡（0.02 mg／ml）、舒芬太尼（0.1 mg／ml）、可乐定（1 mg／ml）。
四、连续神经阻滞导管置入指南推荐
　　1. 无菌操作：神经周导管置入，无菌环境，手套、口罩、皮肤消毒，手术室操作；

　　2. 虽然单次、连续阻滞的镇静程度相似，但在换算剂量和浓度时需考虑阻滞使用的针孔较粗大，因此流量、浓度流速更需注意；

　　3. 穿刺针轴线应与神经轴平行，并在最小角度与神经进行接触；

　　4. 导管置入后，先给予初始单次快速注射扩张和形成神经周间隙；

　　5. 柔和操作；

　　6. 远离穿刺点3～4 cm距离送置导管同时送、推交替；

　　7. 以无菌盐水进行导管封关、消毒和覆膜粘贴、固定；

　　8. 测试导管：注射5 ml麻醉药物。
五、连续外周神经阻滞局麻药浓度以及输注率（表1）

                               
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六、连续臂丛神经阻滞

　　连续肌间沟阻滞的入路有：经典入路、胸锁乳突肌间入路、斜角肌旁入路、椎旁入路、锁骨下阻滞。

　　（一）经典入路（表2）

                               
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　　连续肌间沟阻滞建议：
　　1. 为了增加操作者稳定性，可将手术台升高；

　　2. 三角肌收缩需与胸肌或锁骨上刺激鉴别（因该神经已从臂丛分出）胸肌刺激显示针的位置略向前（＜0.5 cm）；锁骨上刺激（肩后）显示套管针的位置靠后（＜0.5 cm）；如进行套管针位置调整后仍导致前、后刺激，但无前臂活动，可向尾侧移动穿刺点；

　　3. 出现膈肌收缩说明针尖太过向前（＞1 cm）；

　　4. 在送入导管3～4 cm可能出现阻力，可退出导管，将套管针再向皮下组织穿刺3～4 cm再置管。

　　（二）胸锁乳突肌间入路（表3）

　　1. 选择锁骨上一横指，SCM胸骨头和锁骨头之间进针，针尖与SCM锁骨头后侧缘呈15°角，指向锁骨中点上方1cm处。留置管深度超过针尖2～3 cm为宜。

                               
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　　2. 胸锁乳突肌间入路建议：（1）在锁骨上方区域进行穿刺时，可触及臂丛上、中、下干；（2）推荐在中干置管，置入容易同时可减少向脊柱、胸膜腔损伤；（3）颈部不应过度旋转以避免影响解剖结构之间关系；（4）脂肪可使SCM三角模糊，必要时需提起锁骨头段SCM并在后方进行；（5）穿刺前先找出胸壁上缘进行穿刺指导；（6）注意避免在皮丘浸润和穿刺时误穿颈内静脉；（7）腹部活动时可提示膈神经刺激，需重新进行穿刺；（8）可在穿刺前进行影像学检查（透视）。

　　（三）斜角肌旁入路（表4）

　　1. 以肌间沟顶点、沿身体长轴方向进针，约在2.5 cm处可诱发刺激反应，留置深度建议5 cm。

　　2. 斜角肌旁入路建议：（1）准确辨认斜角肌间沟，头部旋转可严重扭曲解剖标志物位置；（2）适合用于肩部手术，进行肘部、前臂或手部手术时需加大局部麻醉药物容量；（3）臂丛周围有血管性、神经性结构，在斜角肌间区域进行操作需慎重进行；（4）有气胸风险，可通过控制、限制针的插入深度避免气胸；（5）连续斜角肌阻滞可有膈肌麻痹表现，较低如0.125%布比卡因同样可显著减少膈肌活动和呼吸功能，该现象持续整个阻滞期间；（6）该方法不能用于无法耐受肺功能下降25%的患者；（7）因颈椎的活动性较大，可导致导管移位。因其导管深度能达5～10 cm，较传统穿刺更牢固、稳定。

                               
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　　（四）椎旁入路（表5）

　　1. 斜方肌外缘与肩胛提肌内缘交界“V”型沟尖端，针尖向前下锁骨颈静脉切迹方向穿刺。

                               
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　　2. 椎旁入路建议：（1）同样可将患者摆放为侧卧位进行操作；（2）如穿刺时出现感觉异常，应仔细观察、分析情况后再进行；（3）应在操作前仔细询问病史并记录任何既往性臂丛神经炎或临床前、亚临床复杂性区域疼痛综合征。实际肩部病变往往表现为肩部疼痛，但很少有肘关节远端疼痛症状，该情况意味着神经病变的存在；（4）如出现兴奋性肌肉颤搐，神经刺激仪调制在＜0.2 mA，应高度怀疑套管位置错误；（5）该阻滞方法往往与Horner综合征（颈交感神经麻痹）相关，并可自行缓解。

　　（五）锁骨下阻滞－改良Raj法

　　锁骨中点下缘腋动脉方向置管，有气胸的风险，建议超声下进入。由于穿刺路径较短，可做皮下隧道以固定导管。

　　（六）臂丛神经阻滞禁忌证

　　1. 胸廓畸形；

　　2. 已愈合的锁骨脱位骨折；

　　3. 穿刺点区域异物（心脏起搏器，便携灌注泵）；

　　4. 凝血功能异常。

七、连续腋路阻滞（表6）

　　（一）腋窝中部腋动脉上方穿刺，与皮肤成30°角。

                               
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　　（二）连续腋路阻滞建议：

　　1. 皮肤与穿刺针夹角越小，越有助于导管放置；

　　2. 即便穿刺时回抽无血，导管尖端也有可能进入血管，建议在开始连续输注前回抽确定；

　　3. 推荐使用PCA方式给药，可有效降低局麻药用量并提高患者满意度；

　　4. 无菌保护的情况下，腋窝臂丛导管可放置数周以上；

　　5 . 此法也可用于反射性交感神经萎缩征（Reflex Sympathetic Dystrophy）。

八、连续腰丛阻滞

　　（一） 连续腰丛阻滞（表7）

                               
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　　连续腰丛阻滞建议：

　　1. 与坐骨神经阻滞联合使用可作为下肢手术麻醉方案选择；

　　2. 经硬膜外扩散或注射可导致双侧阻滞；

　　3. 可使用较为中线入路（离棘突3.5 cm位置）；

　　4. 使用抗凝剂治疗患者不建议连续腰丛阻滞（可导致腹膜后血肿）。

　　（二） 连续股神经阻滞（表8）

                               
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　　连续股骨神经阻滞建议：如出现大腿内侧颤动，将针拔出并在较靠外和较浅角度重新穿刺；如果无法顺利送入导管，将穿刺针角度减少。

九、连续坐骨神经阻滞

　　连续坐骨神经阻滞的入路有：骶旁入路、臀下入路、侧入路、后入路。

　　（一） 骶旁入路（表9）

                               
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　　1. 髂后上棘与坐骨结节连线，下三横指水平为穿刺点，向坐骨结节方向进针。

　　2. 连续坐骨神经阻滞建议：（1）穿刺针如遇骨性物质（骶骨或髂骨），可回退向尾侧进针；（2）常伴发闭孔神经阻滞（＞90%）、阴部神经阻滞（＞80%），甚至发生尿潴留；（3）罕见并发症包括盆腔血管或器官损伤；（4）该入路是坐骨神经阻滞中唯一可完全阻断胫、腓、股后侧皮支、臀上／下等神经的方式。

　　（二） 臀下入路（表10）

　　1. 以股骨大转子与坐骨结节连线中点为穿刺点。

　　2. 臀下入路建议：（1）与传统后路相比，臀下入路可减少误刺血管以及导管移位的可能；（2）适用于肥胖患者；（3）与后路相比，穿刺经股二头肌与半腱肌之间肌沟进入，可减少患者穿刺痛苦；（4）如针尖触及股骨，应回退并适当调整。

                               
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　　（三） 侧入路（表11）

　　1. 股外侧肌与股二头肌间，髌骨上端水平进针。

　　2. 侧入路建议：由于在腘窝水平血管来自深部股血管，往往深于坐骨神经，因此侧入法可降低误穿血管的可能；如需在大腿／小腿处加用止血带，常需联合股／隐神经阻滞。

                               
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　　（四） 后入路（表12）

　　窝中线、皱褶上10 cm为穿刺点，穿刺针与皮肤呈45°角向头侧进针。

                               
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十、连续胸段椎旁阻滞（表13）

　　（一）棘突外侧2.5 cm为穿刺点，垂直进针以触及横突，针体向下进入横突下方1 cm处，针口滴上液体，让患者深吸气以检验是否进入胸腔，注射5 ml局麻药后置管。

                               
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　　（二）连续胸椎椎旁阻滞建议：

　　1. 成人椎旁间隙深度约3～7 cm（重度肥胖除外）；

　　2. 避免通过针头注射大量药物；

　　3. 使用椎旁导管连续输注时，无需进行多节段穿刺；

　　4. 腹部、腹膜后手术（例如肾切除术）往往需要放置双侧椎旁导管；

　　5. 药液扩散方向较偏尾侧（3－4皮区），头侧分布及指向较少（1－2皮区）；

　　6. 导管意外进入胸膜腔仍可作为胸膜间镇痛。

十一、总 结

　　神经刺激器定位技术要点如下:

　　1. 建立基本的无创监测，BP、ECG、PaO2。

　　2. 适当镇静、镇痛，同时吸氧，使患者更舒适。

　　3. 阻滞神经皮肤区放置皮肤电极片（正极），保证接触良好。

　　4. 消毒、局麻，但浅表神经不必过度浸润。

　　5. 用局麻药或生理盐水充满注夜管，负极接阻滞针导线上；初始电流设为1.0 mA。

　　6. 按解剖定位穿透皮肤，将穿刺针置入皮下组织。

　　7. 当针头接近阻滞神经时，其所支配的肌肉收缩。

　　8. 减小电流至0.3～0.5 mA（不能＜0.2 mA，防止损伤神经），仍有肌肉收缩，回抽无血无液等注入局麻药和／或留置导管。

(文章出自门诊杂志)

风灵客

好多呀，不知道这种方法在费用上和日常护理上怎么样

llz861

又增加了对疼痛的治疗方法。

baipop

舒芬太尼和可乐定的单位应该是ug/ml