胡灵群：降低剖宫产率麻醉医生行动起来

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美国西北大学芬堡医学院麻醉科副教授 胡灵群

21世纪初，WHO将疼痛和心跳、呼吸、血压、体温列为生命的五大体征。美国妇产科学院告诫大家：放着有效安全的分娩镇痛不用，眼睁睁地看着已经证明对母婴有害的产痛不理不睬是不人道的。要降低居高不下的剖宫产率，倡导自然分娩的好处只是一个方面，麻醉医生必须行动起来，帮助产妇在无痛中分娩。

　　怕痛是剖宫产率畸高主因

　　据权威部门报告，中国的剖宫产率高达46.2%，是WHO上限标准（15%）的3倍以上，非医疗指征的剖宫产居世界第一位，局部地区达到70%以上，且有继续增高的趋势。不久前安徽省一产科专家介绍，该省剖宫产率在60%左右，分娩时的疼痛是产妇不愿顺产的主要原因。她表示，有研究显示，如果能有效降低产妇的疼痛感，可以使剖宫产率降低20%。

　　其实，产痛和发高烧、血压骤升、心悸、气短一样有害，但人们不会因为产痛而找医生，只会认为，产痛说明孕妇要临产了，需要找个安静之地待产。殊不知，产痛本身是有害的，可以造成母体内环境变糟。研究证实，硬膜外分娩镇痛产妇的新生儿酸中毒少、阿氏评分高等。当今发达国家因此规定，无痛分娩的产妇可以增加一个小时的产程，初产妇允许有4小时的第二产程。

　　最近两项共计35000名中国产妇的临床研究也证实，无痛分娩可大幅度降低剖宫产率，且产痛对分娩中的胎儿是有害的；并推断出，如果全国硬膜外分娩镇痛率达到50％以上，每小时可以少死亡一名新生儿。看来，当今产妇“怕痛娇气”不是没有道理的。现代分娩镇痛技术已经成熟，麻醉医生应该为产妇担负起这个责任和使命。

　　麻醉医生是产房的ICU医生

　　也许大家并不知道当今评价每个新生儿健康状况的阿氏评分是1953年开始使用的。它的发明者弗吉尼亚·阿普加（Virginia Apgar）曾是一位哥伦比亚大学的麻醉医生，是现代麻醉亚专业——产科麻醉的先驱之一。产科麻醉医生专门驻扎在产房，像ICU医生一样，监护处理着包括产痛在内的各种生命体征，为母婴安全保驾护航。

　　产科麻醉即便在美国也经历了很长的历程。1940年全美国只有一位全职产科麻醉医生伯特·赫莘荪（Bert Hershenson）。1964年北美产科麻醉和围产期医学会在芝加哥成立，产科麻醉迅猛发展。到20世纪末，不仅全美无痛分娩普及率达到了70%，还把原来位居产妇死因第６位的麻醉并发症排到了10位以外。更重要的是，他们和产科医生一起把产妇的头号杀手——产后大出血排到了死因的第3位。

　　产科麻醉医生除了关注产痛、胎儿安全和产后出血外，还肩负着除接生婴儿以外的所有医疗工作，其主管领域属于一类特殊的重症医学，面对的是在紧急情况下如何保证5分钟内协助产科医生结束分娩和重危产妇的分娩等一系列临床问题。

　　记得2011年上海市卫生局徐建光局长在“无痛分娩中国行”致辞中提到，国家注重的孕产妇死亡率、婴儿死亡率、平均寿命三大指标和产房安全密切相关。前两者直接相关，平均寿命又受前两者的制约。在过去20年鼓励农村、边远地区的孕妇去医院分娩的政策指导下，孕产妇院外死亡率已经明显下降。但要让中国孕产妇死亡率从现在的30/10万跨入发达国家水平（低于10/10万），急需降低医院内的孕产妇死亡率。有了重症医学发展经验，借鉴发达国家产科麻醉走过的路程，在这每年有2000多万产妇、中西方医学落差最大、不需要太多资金投入的医学领域，大力发展产科麻醉，可谓利国利民的大事。

　　中国产科麻醉加快了步伐

　　1963年，中国硬膜外分娩镇痛第一人、现已86岁高龄的张光波医生在北京大学第一医院开展无痛分娩。上世纪90年代后期，从私立医院到公立医院，从南方到北方，硬膜外分娩镇痛零星在全国启动。

　　近5年来，这项工作取得了实质性的进展。2008年中华医学会麻醉分会成立了产科麻醉学组，当年9月发布了第一部产科麻醉临床指南；2011年5月卫生部下发推广无痛分娩、降低剖宫产率的文件；2012年年初国家发改委发文准许椎管内分娩镇痛收费；今年3月新出版的卫生部医学院校统编教材第八版中修订了半个多世纪前来自西方、现已被西方全盘否定的产程定义；9月中华麻醉学会产科麻醉学组与北美产科麻醉和围产医学会第一次联手开展学术活动。

　　然而，产科麻醉这项工作一直停留在为产痛而镇痛的层面，而不是完全意义上的无痛分娩。走访全国各地医院，看到了一些地区妇幼保健院探索出的零散、实用的产科麻醉实践，也不乏一些先进理念。可令人吃惊的是，这些医院多在基层，如上海长宁区、北京海淀区、山东聊城东昌府区、柳州市等妇幼保健院，并不在拥有众多专家的大医院里。这一现象提示，中国需要产科麻醉，中国也建得起产科麻醉，但还没有系统全面的产科麻醉。

　　产科麻醉像当年的重症医学一样在中国大地普及任重道远。需要解决的问题还有很多：产房麻醉人员定编，产科麻醉专业人员培训，医疗保险报销问题，新理念产房的全新设计和软硬件的跟进等。当务之急是需要产科麻醉医生24小时进驻产房。我相信，未来中国的低孕产妇死亡率、低婴儿死亡率、人均高寿命将取决于产科麻醉的发展。

　　（本文作者现任北美产科麻醉和围产医学学会全球医疗委员会委员，无痛分娩中国行发起人，2011年获世界麻醉研究会教育成就奖。）

hxx181

镇痛分娩确实利大于弊，现在很多的产科医生和院领导都不具备这方面的意识，觉得剖宫产的效益高，对医院利好极大。在一个现在我国的医疗环境之差，纠纷较多，医务人员都是本着多一事不如少一事的心态，事物在不断的进化，在不断的改进，我也只看到“路漫漫”。

superxds

综合性医院里麻醉师工作量繁重，而分娩镇痛需要麻醉科投入更多的人力和精力，这无疑会更加大麻醉师的工作量，个人觉得这项业务更适合诸如妇幼保健院，产科医院这样的专科医院开展，这样也可以减轻一些综合性医院的负担。

高大麻

分娩镇痛道路曲折呀，05年我就开始做分娩镇痛，身边的同事，朋友，包括自己的家人受益了分娩镇痛的好处。但时至今日医院开展情况还是一直是地下工作。院长、产科主任都谈了，报告也打了，就是产科大夫不支持。更让我气愤的是今天一个邻居要做分娩镇痛，家属也沟通过了，真准备穿刺用具的过程。助产士一句“现在不主张分娩镇痛，穿刺带来的创伤有的也很严重”家属拒绝了。麻醉医生行动起来了，可我们分娩镇痛的半个主宰着产科医生呢？剖宫产和顺产带来的效益收入分配不改，分娩镇痛就难实施下去。

阳光小麻

我现在面对的困惑与四楼战友是一样的，其实自己也非常期待分娩镇痛能好好开展下去，只是产科医生和助产士基本上就不去宣传。前几年我们医院开展的也很好，不知何故，近几年一年才做二三十例。很无奈啊

2013麻婆豆腐

我们以前开展过，现在缺人又缺钱，就放弃了。医院引进了导乐仪来镇痛。

初涉麻坛

实际开展起来，困难重重!没有统一的规范，没有院级介入靠麻醉科和产科没有第三方很难呀。

醉最麻

理想很丰满，现实很骨感，在目前讲究效益和经济利益的条件下想做这件事真的很受阻
当医学真正回归生命主题的时候可能这件事情就没阻力了

学松

如果想降低剖宫产率，首先要先弄好利益分配问题，只有这样无痛分娩才会健康发展。

gxl20041208

如果想降低剖宫产率，首先要先弄好利益分配问题，只有这样无痛分娩才会健康发展,开展无痛分娩需要多方面的协作和支持！

迟来的爱100

中国人民的素质要是上不去的话，什么都别想开展。妇科医生这关你就别想过。

就一针

楼上几位说的很好，许多好的医疗技术得不到开展和普及，就是利益问题！归根结底还是医疗体制问题。医师的技术劳务价值得不到体现，而要通过其他途径获得（你懂的）。近闻医疗技术收费价格要修改，期待中！

luohanqi

无痛分娩在基层很难实行

yokingcheung

中国如此的医疗环境，各科医生都本着多一事不如少一事的心态，无痛分娩中国是很难普及的，除非国家重视，强制施行，医院整改，改善医疗环境，提高医生的收入，否则永远是一句空话……

黄恒发

前段时间做一个剖腹产 到现在还双下肢乏力  郁闷啊