经左颈外静脉置入中心静脉导管于左锁骨下静脉一例

水中月

一般情况：65岁女性，155cm，70kg，右侧颅内病变伴头痛，拟作长期支持治疗而中心静脉穿刺置管。右侧护理、治疗较多，家属要求左侧静脉穿刺置管。
检查：患者神清，能平卧，头部能配合到穿刺体位，颈外静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心律齐，血压160/90mmHg，血常规及凝血检查无明显异常。
穿刺过程：平卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾，局麻，取后路及中路用7#针均未探及颈内静脉，采用带套管穿刺针中路直接试穿，带负压向下穿刺也未回抽到静脉血，推入套管针退出针芯，套管针缓慢回退过程中，回抽到静脉血；经套管针置入引导钢丝无阻力，顺利到达血管内10cm深（皮下摸不到钢丝感觉），顺利置入中心静脉导管于13cm处，退出导丝后回抽静脉血不畅、但旋转导管时有静脉血，考虑置入了左颈外静脉？    在中心静脉导管内再次置入导丝，顺导丝继续推入中心静脉导管于17cm处，退出钢丝后，回抽静脉血通畅，确认置入左锁骨下静脉成功。缝针及敷贴固定。
讨论：1，颈内静脉穿刺一般选用右侧，左侧有乳糜导管入口，刺伤会导致严重并发症。本例右侧病变（也有患者右侧置管脱落，不得已选择左侧穿刺），选择左侧属于不得已而为之。
2，本例较胖、颈短，盲探穿刺应该是主要的手段（虽然B超定位过，但消毒将标记消失），“7#针均未探及颈内静脉”时，可由助手将患者头部固定，可能会增加成功率。
3，深静脉穿刺时向下加压、血管变瘪，很容易穿透整过静脉，但在回退过程中，静脉充盈，穿刺针可能进入血管内而抽到静脉血，此时置入导丝顺利一般应该提示成功一半，如果遇到阻力，预示穿刺失败而要重新穿刺。
4，颈外静脉也可以作为穿刺置管选择，但是颈外静脉进入锁骨下静脉前，有静脉瓣，往往回抽不畅，必须将导管置入到足够深度（患者状态不同，可以做初步测量）到达锁骨下静脉内。颈外静脉变异较大，往往穿刺、置管不顺利，成功率没有颈内静脉高，故不作为首选，一旦碰到了不要放弃。
以此抛砖，望同行赐教。

麻醉魅力

没有尝试过左侧，故学习中，有机会可试试，觉得左侧风险较大。

散步的风

这例病人为什么不做股静脉？为什么要冒这么大的风险做左侧颈内？我们一般脑外科病人常规股静脉穿刺，实在穿不到才穿颈内。

xfw19840818

我们一般脑外科病人常规股静脉穿刺，实在穿不到才穿颈内。
:handshake

1259

我经常穿左锁骨下静脉，成功率很高。

scv168

用超声引导穿左侧颈内或者锁骨下静脉应该是不错的

sbf001

常规是穿刺右侧。但是应该拍片确定，避免意外。

博爱

最好选择股静脉穿刺，其次导管放得太深17cm,回血不畅应该重新穿刺。这样比较安全

love1120

以前搞过一例，右边还有股静脉都穿过了，实在没有办法就穿左边，庆幸没有出问题。

艾斯克雷皮亚

最近科里一同事，台上行右颈内静脉穿刺，输血、补液，结果悲剧的是穿入胸腔，但是据说，回抽什么都是很畅，回抽有血，可就是拍片确认在胸腔，也引流不少液体

丹曲洛林

现在好像穿股静脉的越来越少了，在B超下比较安全的

陶陶

B超探头涂抹凝胶，再塞进无菌手套，捏紧手套，在手套外涂抹凝胶，就可以在B超引导下穿刺了呀！也不怕标记消失··

814546126

股静脉穿刺简单但护理有点麻烦，操作picc穿刺或左锁骨下穿刺都可以！

cchuang2009

大部分病人，我们也是穿右侧颈内的，穿过5-6例左侧的，还都比较顺利，不过乳糜胸好像是很难自行愈合的，基本要考外科手术，风险太大，看来以后不能太好心了，要把指证把严点了。

yang1237

我听我同学在一次紧急的情况下，穿刺了一次左侧，就我个人而言，左侧还是小心为好！