超声引导骶管阻滞麻醉与疼痛治疗

玫瑰小龙虾 · 发表于 2021-12-21 21:40:54

本帖最后由玫瑰小龙虾于 2023-12-8 10:41 编辑

超声引导骶管阻滞麻醉技巧与方法

登录/注册后可看大图

适应症：肛肠科手术
探头位置：横向放置骶角之间
目标：局麻药骶管内扩散
局麻药：1%利多卡因20-30ml

登录/注册后可看大图

短轴定位
使用超声高频探头，探头长轴与骶骨垂直由尾骨向头侧滑行寻找解剖标志双侧骶角，双侧骶角之间为骶尾韧带，超声图像显示两骶骨角之间存在上下两条高信号亮带（上：骶尾背侧韧带；下：骶骨），骶裂孔即为两亮带之间的暗区（青蛙征），在其之间的区域为骶管腔。

登录/注册后可看大图

平面内穿刺法
穿破骶尾韧带时，超声图像有特征性的折叠和回弹，同时针尖消失，针影出现在骶管腔内。调整超声进入color模式后推注生理盐水，观察骶管腔内有湍流所致混杂信号和骶尾韧带在注射时抬起停止注射时复位的超声动态图像。

登录/注册后可看大图

1.骶骨角:
仅有19%可以触及，单侧骶骨角仅25%可触及，大概54%的患者骶管角是不能触及的。
2.骶骨裂隙：
是骶骨椎板和棘突融合失败的产物，是骶管尾部的终止点；骶管裂隙表面覆盖皮肤，皮下脂肪和骶尾韧带；骶骨裂隙在其顶点的直径的平均值为：4.6±2mm至6.1±2mm，并且随着时间的增长而递减；当骶管裂隙顶点的直径小于3.7mm时，增加了传统的骶管的困难；事实上有研究表明有2-3%的患者，骶骨裂隙是完全闭合的，不能将穿刺针从骶骨裂隙穿刺入骶管内。
3.骶骨裂隙顶点位置：
65-68%的患者顶点的位置一般位于，S4位置，15%的患者位于S3-S5水平，也有3-5%的患者位于S1-S2水平；顶点的位置越高，则于硬膜囊的位置就越接近，穿刺的时候风险就越高；顶点的位置越低，患者骶尾韧带的长度也越短，这就无疑增加了盲穿的难度；有研究表明，当骶尾韧带的长度小于17.6mm,将增加盲穿的难度。
4.硬膜囊终止点与骶骨裂隙顶点的距离：
硬膜囊终止点与骶骨裂隙顶点的距离越短，穿刺过程中风险越高；硬膜囊终止点与骶骨裂隙顶点的距离与种族，地域，年龄有很大的关系；在一些个体研究中，硬膜囊终止点与骶骨裂隙顶点的距离最短可达6mm。

登录/注册后可看大图

超声引导骶管疼痛治疗经验

登录/注册后可看大图

阻滞要点
适应症：腰椎管狭窄
探头位置：横向放置骶角之间
目标：局麻药骶管腔内扩散
局麻药：1%利多卡因+VITB12+曲安奈德30ml

登录/注册后可看大图

病例介绍
女患，59岁，腰椎管狭窄5年，放射至双大腿疼痛，来疼痛科保守治疗，采用超声引导骶管阻滞治疗技术，3-4个疗程，治疗效果满意。

登录/注册后可看大图

腰椎管狭窄
是指各种形式的椎管、神经管以及椎间孔的狭窄，及软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神经系统症状出现。称为腰椎管狭窄症。因为椎管的狭小，压迫了位于椎管中的马尾神经产生腰腿痛等症状。如果椎管侧方狭窄则神经根也会受到嵌压，引起轴浆因受压中断；神经体液运转障碍；神经鞘膜相对膨胀；刺激神经末梢；又因血运受阻则组织缺氧；静脉回流受限局部淤滞等，这些构成产生腰腿疼的病因。腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。

登录/注册后可看大图

骶管封闭治疗
药物经骶管进入硬膜外腔，直接作用于神经根及脊髓，阻断疼痛的传导通路及其恶性循环，解除病变部位的肌挛缩及血管收缩，促进局部血液循环，促进炎症物质的吸收，从而起到消除炎症解除疼痛的目的。药物在硬膜外腔中扩散，主要受药物容量、硬膜外腔容积和注药速度等因素影响。它在硬膜外间隙中向头部扩散力很强，所以只要注入达骶管容量（25～30ml）的药液时，药物就可以向上扩散到发病部位的神经根和脊髓。维生素B12可以改善神经的营养和机能状态。低浓度的利多卡因可阻滞交感神经传导，加速炎症代谢产物的排泄和水肿的吸收与消散。激素混合液多量快速地注入硬膜外腔，一方面可通过硬膜外腔向椎间孔方向扩散，分离神经根粘连，另一方面可使病变椎间隙及神经根管扩张，加强药液在炎症部位的扩散，抑制组织胺和其它毒性物质的释放，改善微循环，减轻细胞损伤，修复髓鞘促进再生，从而达到消炎止痛的目的。