珠江视界 | 麻醉学科相关最新重要文献导读（2020.06）

论坛助手 · 发表于 2020-6-11 09:26:36

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译者按
每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。
本期与麻醉学专业密切相关的杂志文献主要包括：感染切口不同包扎处理方式对切口愈合的影响；术前应用β 受体阻滞剂对远期预后的影响；联合使用对乙酰氨基酚、阿片类药物是否会进一步缓解疼痛；重症患者减少血管升压药物的使用和允许性低血压对预后的影响；使用干扰素治疗ARDS患者是否有效；加巴酚丁类药物用于围术期镇痛与术后肺部并发症有关；单次大剂量甲强龙治疗可减少术后疼痛等。

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1.切口负压治疗与标准伤口敷料对严重创伤合并下肢骨折术后深部手术部位感染的影响: WHIST随机临床试验（JAMA 2020; 323:519–26）

85%的严重创伤患者存在严重的肢体损伤，其中骨折最常见。严重创伤引起的全身性炎症反应合并骨折临近部位的软组织损伤，可导致伤口深部感染。
本研究比较了伤口负压治疗与标准敷料覆盖在降低严重创伤性下肢骨折手术相关的伤口深部感染率方面的效果。
随机选取1548名患者（平均年龄50岁），其中有1519名（98%）患者的主要结果数据可纳入研究。
术后30天深部手术部位感染率无明显差异。在伤口负压治疗组中30天深部伤口感染率为5.84%（770例中有45例），而在标准敷料组中感染率为6.68%（749例中有50例）（OR 0.87 [95% CI，0.57-1.33]；绝对风险差异ARD -0.77% [95% CI，–3.19-1.66%]；P = 0.52）。
对实际应用的敷料类型的方案数据分析得出了类似结果：伤口负压治疗组的感染率为6.14%，而标准敷料组的感染率为6.57%（OR 0.93 [95% CI，0.6 -1.44]；ARD 0.33% [95% CI，–2.93-2.15%]；P = 0.76）。术后90天感染率两组间也无差异。
（文章选择：Martin J. London；图片：J. P. Rathmell）
关键信息：该研究提示，对于因严重创伤导致的下肢骨折而接受手术的患者，伤口负压治疗与标准敷料覆盖对于深部手术部位感染方面并无显著差异。

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2.直肠癌手术中应用β 受体阻滞剂：简单治疗可改善预后（Ann Surg 2020; 271:140–6.）有非心脏手术史的患者，术前接受β受体阻滞剂治疗已被证明能降低术后死亡率和并发症。
这项以瑞典人群为基础的队列研究，分析了11,966例在10年内接受择期腹部直肠癌切除术的成年患者。其中，3513例（29.4%）在术前12个月内使用β受体阻滞剂。主要的预后指标是30天特殊原因死亡率、1年全因死亡率和30天并发症。
与未使用β受体阻滞剂组相比，β受体阻滞剂组术后30天死亡率显著降低（发病率比0.06[95%CI，0.03-0.13]；P =0.001），因呼吸相关死亡（发病率比0.10[95%CI，0.02-0.40]，P=0.001）和多器官衰竭（发病率比0.07[95%CI，0.02-0.29]，P <0.001）而导致的30天死亡率也显著降低。
术前使用β受体阻滞剂的患者1年总生存率显著提高，死亡率降低57%（危险比0.43[95%CI，0.37-0.52]，P <0.001）。
（文章选择：Martin J. London；图片：Adobe Stock）
关键信息：该回顾性研究发现，直肠癌腹部切除术前12个月内使用β受体阻滞剂，术后30天和1年全因死亡率及术后并发症发生率明显降低。

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3. 随机临床试验：静脉注射对乙酰氨基酚作为静脉注射氢吗啡酮的辅助治疗对急诊患者急性重度疼痛的影响（Acad Emerg Med 2020 Feb 20 [Epub ahead of print].）
由于阿片类镇痛药的毒副作用（包括滥用和过量），如何减少其使用备受急诊科医师关注。这项双盲随机试验旨在确定接受氢吗啡酮和对乙酰氨基酚联合治疗是否比单独接受氢吗啡酮治疗能产生更好的镇痛效果。
所有患者均静脉注射氢吗啡酮1mg，随机静脉接受1g对乙酰氨基酚或100ml生理盐水（对照组）。162名年龄在65岁以下的患者被纳入研究，最终对159名患者的主要结果进行分析。
两组患者在给药后60分钟的镇痛效果无差异。接受对乙酰氨基酚治疗的患者量化评分（基线评分减去60分钟评分）为6.2分，而生理盐水组为5.4分（组间差异为0.8 [95% CI，0.01-1.8]，P = 0.08）。
（文章选择：J. David Clark；图片: J. P. Rathmell）
关键信息：急诊患者静脉注射氢吗啡酮治疗疼痛，联合使用对乙酰氨基酚，对临床相关疼痛并无明显差异。

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4. 可可改善患有外周动脉疾病的老年人的步行能力：COCOA-PAD前期随机临床试验（Circ Res 2020;126:589–99）
随着时间的推移，下肢外周动脉疾病患者的步行能力往往下降。该COCOA-PAD研究是一项随机临床试验，招募了44名60岁及以上的参与者，让他们接受一种可可饮料（每天3包，共含15g可可和75mg表儿茶酸）或安慰剂饮料。
在6个月的随访中，分别让参与者在喝完最后一次饮料后的2.5h和24h后进行6min步行距离测试。完成试验的40名参与者（91%）中，与对照组相比，可可组6min步行距离提高了43米（90% CI，22-∞；P = 0.005）。
在24 h时，与安慰剂相比，可可组提高了18米，但该差异并无统计学意义（90% CI，1.7 -∞；P = 0.12）。可可组还改善了小腿肌肉灌注（P = 0.098），线粒体细胞色素C氧化酶活性（P = 0.013），毛细血管密度增加（P = 0.014），减少了中央核（P = 0.024）。
（文章选择：Martin J. London；图片：Adobe Stock）
关键信息：这项小规模前期研究的结果表明，富含黄烷醇的可可能改善外周动脉疾病患者的步行能力、肢体灌注和骨骼肌测量。

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5. 私人受保患者在保险协约内的医生和医疗场所接受择期手术的协约外账单（JAMA 2020;323:538–47.）
意外的保险公司协约外账单可能对医院程序在财务上造成困扰。这种“余额帐单”是保险公司对协约内报销后协约外帐单的剩余部分，对患者而言可能相当昂贵。
本研究旨在使用大型商业保险公司的理赔数据来确定与此类计费相关的因素，这些数据涉及针对择期手术的保险公司协约外收费。
过去5年中，使用保险公司协约内外科医生和医疗机构进行的347,356例手术中，有20.5％（95％CI，19.4至21.7％）的协约外账单，这就意味着可能的余额帐单。
每个操作的费用为$ 2,011（95％CI，$ 1,866至$ 2,157）。麻醉医师和外科助手各占账单的37％（平均可能的余额账单分别为1,219美元和3,633美元）。
协约外的其他账单来自病理医生、会诊、放射科医生和其他临床医生。其他高风险的协约外账单是健康保险交换计划的会员资格和手术并发症。
协约外账单还与总费用、标准化付款和患者保险外自付费用显著增加有关。
（文章选择：Martin J. London；图片：Adobe Stock）
关键信息：相当一部分由协约内医生和医疗设施的择期外科手术可能会导致商业保险患者昂贵的协约外医疗费用。

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6. 老年危重症患者舒张性低血压时减少血管升压药的使用对90天死亡率的影响: 一项随机临床试验（JAMA 2020 Feb 12 [Epub ahead of print].）
血管升压药常用于重症监护病房治疗低血压，但其产生的心脏、代谢、免疫和微生物的影响可能对老年患者产生不利影响。这项前瞻性临床试验旨在确定允许性低血压及减少血管升压药的使用是否能降低90天死亡率。
选择重症监护病房内年龄≥65岁、存在舒张性低血压的患者（n=2600），随机将患者按1：1比例随机分配到血管升压药指导治疗下控制平均动脉压为60-65mmHg （允许性低血压）组或常规治疗组。
与常规治疗组相比，尽管允许性低血压组血管升压药的持续使用中位时间和总剂量均较低，但90天全因死亡率并无显著性差异。
1221例允许性低血压患者中有500例（41%）死亡，1242例常规治疗患者中有544例（44%）死亡（ARD 2.85% [95% CI，–6.75-1.05]；P = 0.15）。
（文章选择：Martin J. London；图片：J. P. Rathmell）
关键信息：重症监护室收治的舒张性低血压的老年患者中，与常规治疗相比，减少血管升压药物的使用和允许性低血压并不能降低90天全因死亡率。

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7. 负责任的教育衔接（educational handover）：通过改善沟通来提高学习（Acad Med 2020; 95:194–9.）
美国医学会（American Medical Association）加速医学教育改革联盟（Medical Education consortium）提出了5项建议，通过更好的沟通来改善本科和研究生医学教育之间的衔接。
从本科到研究生阶段教育的过渡往往受以下因素的影响：无法提供完整的学生成绩信息，缺乏学生最后一年学习的信息，以及对海量申请进行有效筛选的资源有限。基于以能力为基础的医学教育原则，即教育、培训和实践应该实现无缝连接，联盟呼吁采取“教育衔接（educational handover）”。
这一概念包括：提供最后一学年的信息，鼓励个性化课程，并培养学生自主学习能力。第一项建议指出，交接的目的是“持续提高学生能力和表现”。
其余的建议说明，教育衔接是一种始于学生学业生涯早期的标准化循环过程；侧重于学生和导师共同制定个性化学习方案；医学院和住院医师培训体系可提供足够的基础设施来支持学生改进。
（文章选择：Cathleen Peterson-Layne；图片: J. P. Rathmell）
关键信息：美国医协会联盟最近提出在本科和研究生教育之间建立教育衔接的建议，可促进学生的学习轨迹，并最终使医生培训实现更协作的无缝连接。

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8. 静脉注射干扰素β-1a对中重度急性呼吸窘迫综合征患者死亡和无机械通气时间的影响：一项随机临床试验（JAMA 2020 Feb 17 [Epub ahead of print].）
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的医院死亡率为40%，除了支持性治疗，目前尚无有效药物治疗。
目前认为过度的炎症反应会导致肺血管渗漏。由于干扰素β-1a已被证明可防止血管渗漏，本临床试验旨在确定其给药是否改善了ARDS患者的预后。
中度至重度ARDS患者（n=301）随机接受10mg静脉注射重组人干扰素β-1a或安慰剂，每天1次，持续6天。主要结果是死亡和28天内无呼吸机天数的综合评分（范围：–1为死亡；如果患者在第1天即撤离呼吸机则为27）。
干扰素组死亡和无呼吸机天数的综合评分中位数为10天，而安慰剂组为8.5天（P=0.82）。与治疗有关的不良事件发生率为干扰素组41例（28.5%）和安慰剂组33例（21.7%）。
（文章选择：Martin J. London；图片: J. P. Rathmell）
关键信息：与安慰剂相比，中重度ARDS患者使用干扰素β-1a治疗6天，并未改善其预后。

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9.全髋关节和膝关节置换术后肺部并发症与加巴酚丁类药物的剂量依赖性关系（J Bone Joint Surg Am 2020; 102:221–9.）为减少术后疼痛和对阿片类药物的依赖，尽管在最大程度减少肺部并发症风险的同时减少阿片类药物消耗时其最佳剂量尚未确定，加巴酚丁类药物仍被作为镇痛药在围术期使用。
本研究评价了加巴酚丁类药物（加巴酚丁和普瑞巴林）对全髋关节或膝关节置换术患者术后肺并发症和阿片使用情况的剂量依赖性影响。
回顾性人群队列纳入接受择期手术的858,306名患者。与安慰剂相比，接受任何剂量加巴酚丁类药物的患者，肺部并发症的几率更大，且剂量越大，发生率更高（加巴酚丁：1-350 mg，校正后OR 1.25 [95%CI，1.18-1.33]；351-700mg，校正后OR 1.31[95%CI，1.23-1.39]；701-1,050mg，校正后 OR 1.36[95%CI，1.23-1.51]；>1050mg，校正后 OR 1.51[95%CI，1.4-1.63]；普瑞巴林：1-110mg，校正后OR 1.24[95%CI，1.17-1.32]；111-250mg，校正后OR 1.16[95%CI，1.08-1.24]；>250mg，校正后OR1.81[95%CI，1.57-2.09]。）这两种药物在任何剂量下均未能有效降低阿片类药物用量。
（文章选择：Martin J. London；图片：J. P. Rathmell）
关键信息：虽然加巴酚丁类药物常用于围术期镇痛，但这项研究表明，其与术后肺部并发症有关，且剂量越大，发生率越高。加巴酚丁类药物在任何剂量下均未能有效降低阿片类药物用量达到有临床意义的程度。

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10.术前、单次、大剂量糖皮质激素在腹壁重建手术中的应用：一个随机、双盲临床试验（Surgery 2020; 167:757–64）
术前给予糖皮质激素可减轻术后疼痛、恶心和呕吐，并减轻炎症反应，无严重副作用。本试验的目的是观察进行巨大腹壁疝重建手术患者中使用是否产生类似效果。
麻醉诱导后，40例患者被随机纳入静脉注射甲强龙125毫克组或安慰剂组。
术后第一天，仰卧位休息时两组平均疼痛水平无差异（甲强松组：1.7与安慰剂组：2.2，P =0.92）；但活动期间甲强龙组的平均疼痛水平低于安慰剂组（分别为3和5，P =0.011），咳嗽时结果类似（分别为3.4和5.9，P =0.01）。
术后前5天，仰卧位休息时甲泼尼龙组疼痛水平较低（P =0.004），从仰卧位变为坐位时（P =0.015）及咳嗽时（P =0.036）疼痛水平亦低。甲强龙组血浆C反应蛋白浓度降低（P =0.039）。
（文章选择：J. David Clark；图片：Adobe Stock.）
关键信息：单次大剂量甲强龙治疗可减少术后疼痛，减轻巨大腹壁疝重建手术患者的炎症反应。

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11.全动脉血管重建和非全动脉血管重建的远期预后对比（JAMA Cardiol 2020 Feb 19[Epub ahead of print].）
移植物的选择可能影响冠状动脉旁路移植术（CABG）的结果。
这项基于人群的回顾性队列研究，纳入49,404例原发性单支病变的CABG患者，比较全动脉血管重建与非全动脉血管重建（CABG至少有一条动脉和一条隐静脉移植）的长期临床预后。
纳入者进行倾向评分匹配，平均追踪观察4.6年，最长观察9年。虽然两组患者的搭桥次数相似，但全动脉血管重建组的动脉移植物更多（平均值：2.4 VS 1.2，P < 0.01）。
两组住院死亡数相近（全动脉血管重建组15例，非全动脉血管重建组12例，P =0.32）。超过8年，全动脉血管重建组比非全动脉血管重建组重大不良脑血管和心脏事件的发生率较低（危险比0.78[95%CI，0.68-0.89]）。
全动脉血管重建组总死亡人数（危险比0.80[95%CI，0.66-0.97]）和心肌梗死（危险比0.69[95%CI，0.51-0.92]）均较少。两组发生脑卒中与需要再次血管重建的比例差异无统计学意义。
（文章选择: Martin J. London. 图片: J. P. Rathmell.）
关键信息：CABG患者中，全动脉血管重建可减少脑血管和心脏不良事件、死亡和心肌梗死的发生。

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12.催乳素受体长型异构体选择性调节女性伤害感受器敏化作用和阿片类药物诱导的痛觉过敏（Sci Transl Med 2020; 12(529).）越来越多的证据表明，疼痛机制呈性别依赖性，可能解释了男性和女性疼痛患病率和治疗反应的差异。
本研究表明，雌性小鼠存在一种支持阿片类药物诱导的痛觉过敏的催乳素信号激活机制，且这种信号机制在雄性小鼠中并不存在。
雌鼠催乳素和催乳素受体的表达均高于雄性小鼠。通过阿片类暴露或CRISPR编辑，降低催乳素长型伤害感受性受体的表达，可导致痛觉过敏。
这可能是由于缺乏通过短型催乳素受体增强伤害感受器的拮抗信号。
同样地，通过遗传和药理学方法使长型催乳素受体过表达或完全消除催乳素信号传导，也可预防阿片类药物引起的痛觉过敏，但仅在雌性小鼠中有效。
重要的是，神经损伤疼痛模型中并未观察到这种催乳素效应。这些证据表明，针对催乳素信号而减轻阿片类痛觉过敏的治疗方法可能有效且具有性别特异性。
（文章选择：J. David Clark；图片: J. P. Rathmell）
关键信息：限制催乳素/短型受体催乳素信号的药物疗法或针对催乳素的基因疗法，可能选择性减轻女性患者的疼痛。（译者：林宏彬，张鸿飞）

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