妊娠期肝病的探讨与管理

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妊娠期特有的肝病，分为两种，一种为特发性，主要有妊娠急性脂肪肝（AFLP）、妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）；另一种为妊娠并发症引起肝损害，如妊娠高血压综合征（PIH）、溶血肝酶升高血小板下降（HELLP）综合征。关于这几种病有时连 产科大夫都分不清，因为轻重缓急不同，选择麻醉方式不同，所以希望大家一起交流学习一下。

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妊娠期胆汁淤积(ICP)是最常见的妊娠期特发肝病 ，我国ICP的发病率1％ ～4％_l ，高龄经产妇及冬季发病率高。发病机理尚未明确，有报道与雌激素水平升高、遗传及环境因素有关。诊断ICP的基本条件是妊娠中晚期出现皮肤瘙痒、血清氨基转移酶和血清胆汁酸水平升高孕产妇预后良好。96．3％ 的患者皮肤瘙痒症状于产后24小时消失.

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妊娠急性脂肪肝(AFLP)是最凶险的妊娠期肝病 ，发生妊娠晚期。发病率1／6656 ，孕产妇死亡率18％ ，胎儿死亡率23％ 。多见首次妊娠、双胎、多胎及男胎。病因未明确，多研究与长链3一羟酰CoA脱氢酶(LCHAD)缺乏，胎儿线粒体脂肪酸氧化障碍，长链3一羟酰代谢产物在母体内堆积，对肝脏产生高毒性。临床表现：常发生妊娠晚期(28～40周)，患者突然出现上腹疼痛伴恶心、呕吐，及出现进行性加深的黄疸。并可出现妊娠高血压症状，高血压、蛋白尿、水肿。随着出现肝脏衰竭症状，重者出现急性胰腺炎及肝性脑病表现。大部分患者可伴有低血糖表现，60％ 以上发生肾功能衰竭。实验室检查：血尿酸升高，早期出现，与组织破坏及乳酸中毒及肾小管功能失常有关。AFLP血尿酸均升高；ALT、AST升高，通常小于1000U／L；明显的高胆红素血症，但尿胆素阴性为准确的诊断指标之一Ll ；凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低；血白细胞升高，血小板下降。肝脏超声检查提示脂肪肝改变。

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溶血肝酶升高血小板下降(HELLP)综合征是子痫前期的一种严重并发症，其发病率约0．1％ ～0．6％，在先兆子痫中占4％ 一12％ ，70％患者发生于妊娠(27—36)周，1／3于产后，经产妇多
见¨ 。病情变化快，易出现DIC(21％)、胎盘早剥(16％)、肺水肿(6％)、肝包膜下血肿(0．9％)等多种并发症。临床表现主要有乏力，上腹疼痛伴恶心、呕吐，也可以看到显著的体重增加和浮肿，早期可有先兆子痫的表现，如血压升高、蛋白尿。HELLP综合征诊断标准：采用美国ennessee大学制定的实验室诊断标准 ，分为两种类型：完全性HELLP综合征和部分性HELLP综合征。(1)外周血涂片见变形红细胞，网织红细胞增多，TBil>20．5txmol／L，乳酸脱氢酶(LDH)升高(尤其>600U／L)，以上任何一次异常均提示溶血；(2)‘丙氨酸氨基转移酶(ALT)>70U／L或天冬氨酸氨基转移酶(AST)异常；(3)血小板计数<100×10 ／L。以上3项全部符合可诊断为完全性HELLP综合征。LDH的升高是诊断溶血的敏感指标，往往发生在外周血涂片异常之前。部分性HELLP综合征的诊断：溶血、肝酶异常或血小板减少这3个指标中任一项或两项异常。