胶体液的临床应用：专家顾问会会议纪要

华西小卒 · 发表于 2015-1-14 18:53:10

[编者按]：有关静脉液体的争论由来已久。近年来，数项随机对照临床试验的结果显示，羟乙基淀粉(HES)增加急性肾损伤(AKI)的风险。因此，欧盟已经禁止在除低血容量外的其他患者使用HES。那么，HES是否应当退出历史舞台？相信临床医生有自己的判断。]
2014年12月13日，在有关胶体液临床应用的专家顾问会上，来自欧洲的几位专家各自发表了不同的看法。我们把他们的发言发布在学会网站上，并不代表中国病理生理学会危重病医学专业委员会同意以下观点，而是希望大家有机会了解不同的意见。

参加人员：Jean-Louis Vincent

Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Université libre de Bruxelles, Route de Lennik 808, 1070, Brussels, Belgium

Can Ince

Dept. of Intensive Care Medicine, Erasmus Medical Center, Erasmus University of Rotterdam, Rotterdam; Department of Translational Physiology, Academic Medical Center, Amsterdam,The Netherlands

Sybille Kozek

Department of General Anesthesiology and Intensive Care B, Vienna Medical University, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Vienna, Austria

讨论内容：

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2015-1-14 18:53 上传

Jean-Louis Vincent：静脉液体复苏治疗的液体选择

1. 目前各种静脉液体在危重病患者治疗中的地位都非常重要。迄今为止，尚没有任何一种理想液体用于液体复苏治疗
2. 单纯使用生理盐水或其他晶体液进行液体复苏治疗，在某些危重病患者可能不足以达到复苏目标
3. 尚无证据显示联合应用晶体液和胶体液能够显著减少复苏液体的总量。临床试验中，使用晶体液进行液体复苏，输液量多于胶体液，比例多为1.5:1（而非理论上的3-4:1）
4. 大量使用晶体液将导致组织水肿（包括腹腔间隔室综合征），而胶体液可能有助于减少组织水肿及升压药物的使用，但是部分（并非全部）胶体液可能进入组织间液
5. 既往有关静脉液体复苏治疗的随机对照临床试验(RCT)，在患者选择方面存在一定的偏倚
6. 正如各种不同的药物具有相应的副作用一样，不同的静脉液体也具有各自不同的副作用，应当根据患者情况权衡利弊使用
7. 目前，禁止使用任何一种静脉液体都不尽合理

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Sibylle Kopek：胶体液与凝血功能

1. 目前有关液体复苏治疗的监测并不充分。需要指出的是，对于大手术患者，凝血功能的监测同样重要
2. 在创伤患者的救治中，时间观念尤为重要。及时迅速的液体复苏对于维持充分的组织灌注非常关键。胶体液（尤其是HES）在维持循环稳定方面发挥重要作用
3. 静脉液体的选择应当考虑到安全性、疗效、实用性、可行性以及医疗费用等诸多因素
4. 与晶体液相比，等渗胶体液较少引起组织水肿
5. HES对于凝血系统的副作用（凝血功能障碍，出血等）与产品种类以及治疗剂量相关
6. 不同液体对凝血功能的影响有所不同：右旋糖苷 > 羟乙基淀粉(分子取代级[MS] 0.6) > 羟乙基淀粉(MS 0.5) > 羟乙基淀粉(MS 0.4) ≈ 明胶 ≈ 白蛋白 > 晶体液
7. 应用羟乙基淀粉(MS 0.4)能够显著减少输血需求，且较明胶更为有效

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Can Ince：羟乙基淀粉溶液的生理影响

1. 6S研究及CHEST研究的患者人群是液体治疗的维持阶段，而CRISTAL研究则针对液体治疗的初始阶段。CRISTAL研究提示，在液体复苏的初始阶段，胶体液是合理的选择
2. 液体复苏的最终目的在于增加心输出量，改善组织氧合。研究证实，HES能够达到上述目标
3. 采用HES进行液体治疗，还可能通过血液稀释作用改善微循环。晶体液也有相似的作用
4. HES 130/0.4对于液体复苏和微循环的改善作用优于晶体液（生理盐水）
5. 研究提示，HES有助于维持血小板的正常功能及白细胞粘附
6. 尚缺乏针对明胶的研究资料
7. 如果将CRISTAL研究结果纳入现有的meta分析，可能得到不同的结论

中国的数据

1. 与欧美国家相比，中国的临床医生倾向于使用胶体液，包括人工胶体及白蛋白
2. 对于病情极为危重的ICU患者，使用胶体液进行液体复苏治疗有助于维持组织灌注，减少晶体液引起的组织水肿（尤其是肺水肿）。
3. 白蛋白费用昂贵，且不易得到
4. 多项研究及临床经验证实了羟乙基淀粉的扩容效力，当然，药物在体内的蓄积可能是导致副作用的重要机制（在这一方面，其他药物如万古霉素、顺铂等也存在同样的问题）
5. 问题在于，我们是否能够找到完美的静脉液体？如果把静脉液体治疗也等同于其他药物治疗，那么，静脉液体（药物）存在副作用并非特例。不同的静脉液体存在不同的副作用。临床医生应当根据患者的实际情况（循环稳定性，组织灌注状态，高危因素等），选择最适宜的静脉液体
6. 临床专家根据不同的经验和理解，对于临床研究的解读并不相同，存在一定的主观性

关键信息

1. 及时有效的液体复苏对于危重病患者（包括创伤和大手术）的治疗至关重要
2. 研究表明，晶体液和胶体液都能够有效进行液体复苏，但是各自存在不同的副作用。晶体液容易引起组织水肿（包括肺水肿），而胶体液增加医疗费用，影响凝血功能，可能导致肾功能损害
3. 羟乙基淀粉扩容效力明确，用于液体复苏时能够迅速恢复循环稳定，改善组织灌注；但对于部分高危患者而言，需要警惕其副作用。
4. 应当根据患者病情，选择相对合理的静脉液体，同时监测其可能的副作用

来源：CSCCM

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