内科疾病与麻醉相关

qiongqiong

许多内科疾病从麻醉处理角度看都属于高危病例，与麻醉手术预后有密切关系，需从病史中获得所需的有关资料。

1 心血管系统：
（1）高血压、瓣膜病、缺血性心脏病、周围血管病病史应列为重点；重点询问风湿热史和心脏杂音史，是否出现过昏厥史，后者常发生于在二尖瓣脱垂病和肥厚性心肌病病人。

①对高血压病应了解患病的时间、接受何种治疗、治疗时间、是否有效等问题。合并高血压未经治疗或治疗不恰当的病人，围术期血流动力学波动幅度大，危险性倍增，死亡率较高。

②对中年以上冠状动脉病病人，应询问是否有心绞痛史、陈旧性心肌梗塞史（MI）、或充血性心力衰竭史。据报道，术前伴心肌梗塞不足6个月（称“近期心肌梗塞”）的非心脏手术病人，其围术期的再心肌梗塞率和死亡率都显著增高。因此，对近期心肌梗塞病人的择期手术应予以推迟；如系急诊手术，围术期应加强血流动力学监测，手术全过程要时刻警惕再发心肌梗塞，需要有心脏科医师协助诊治。

此外，要核对当前所用的治疗药物；记录静息无疼痛期的心率和血压；记录运动诱发心绞痛时的心率-收缩压乘积（RPP）；明确是否存在肺静脉高压和充血性心力衰竭。冠心病病人常伴有焦虑，应利用术前药、麻醉处理和其它方法使病人充分安静休息，防止儿茶酚胺大量释放。手术前晚应使病人充分睡眠。术前药宜用地西泮或劳拉西泮(0.15mg/kg) 诱导前1小时口服，及吗啡(0.1mg/kg) 和东莨菪碱(0.2-0.5mg)肌注。病人入手术室后，在诱导前只限于安置血压计袖套、心电图极板和开放外周静脉通路，不可施行其它疼痛性操作，因疼痛可促发心肌缺血。

③心血管疾病常合并糖尿病，尽可能避用全麻，因与全麻药之间存在相互不良作用。局麻的恶心呕吐发生率低，术后可迅速恢复经口饮食和服药，对糖尿病病人特别有益。

（2）心律失常：重点注意心律失常的性质与类型，是否已安装心脏起搏器。衡量病人的脉搏和神志的关系。症状性心律失常同样具有重要性。术前指诊摸出室性早搏的病人，择期手术前应加以治疗。有心率快速史的病人，手术期间可能出现阵发性室上性心动过速。某些心律失常（包括非窦性律、房性早搏和每分钟超过5次的室性早搏），围术期可能发生心脏意外。

（3）心脏起搏器：
①需要安置起搏器的病人，提示已确诊存在严重心血管系疾病，同时还可能并存其它器官退行性病变。因此，术前除需要估计和调整心功能失常外，还必须处理其它器官系统功能衰竭。术前需要测定病人的清醒程度，这不仅与脑灌注有关，也反映心输出量现状。

②需牢记，起搏电极与心脏直接相连，且心脏完全依靠它才能较正常的跳动。因此，术前必须了解起搏器的类型与安装部位；在安置体位时，要特别注意防止起搏器电极与心脏脱开，同时必须将起搏器系统与任何电器设备隔绝，严格防止外界电源误传至心脏而引起心室纤颤意外。手术中使用电灼，可干涉起搏器的功能，因此，术前有必要更换为非同步型起搏器，后者不受电灼干扰。明确起搏器安装部位的另一个理由是，便于事先设计安置电灼极板的恰当位置，俾使电灼电流尽可能少地经过起搏器。

③刚安置搏器的病人，多数主诉不舒适，这与较长时间躺卧硬板床保持不动的姿式有关，有时需用镇痛药谋减轻。

④鉴于安置起搏器的病人多数系老年人，药物代谢慢，镇痛药剂量必须减小，建议分次使用芬太尼，每次剂量10~20ug，用药后必须吸氧，同时监测呼吸。

⑤应避用使用影响神志清晰度的药物。有些镇静催眠药具有抑制心肌（如巴比妥）或改变外周血管阻力（如氟哌啶、酚噻嗪）的作用，老年人耐受差，容易出现低血压，应予避用。

⑥不少病人给予镇静催眠药后，可能诱发阵发性激动和心前区疼痛，无迅速逆转的拮抗药，抑制状态维持时间过长，故不适用。事实证明，医生对激动和不舒适的病人，如果采取关怀和体贴的措施，其效果常比使用药物为安全且有效。

2. 肺脏系统：重点在对肺气肿、支气管炎、哮喘、近期上呼吸道感染、经常性或非经常性咳嗽，以及鼻窦炎病人进行估计。

①需了解病人的日常活动能力，通过询问问题即可初步获知。例如“能否快速登上一层楼？登上后是否上气不接下气”。但心脏病同样也可发生呼吸困难，需加以鉴别。

②对慢性阻塞性肺疾病病人（COPD）应了解每天咳痰量；如果每天痰量增多或痰颜色与平时者不一样，提示病人已合并急性上呼吸道感染，此时，择期手术应推迟，直至感染痊愈以后2周再进行。

③病人突发不能控制的剧咳，往往是哮喘或胃内容物返流和误吸的唯一征象。

④患有鼻窦炎或鼻息肉的病人，应禁用经鼻气管内插管。

3. 胃肠系统：胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对病人是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖、妊娠，或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸危险性病例，其“烧心”（heartburn）症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低血浆白蛋白史，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变。此外，肝功能不全病人常出现凝血机制异常。

4. 生殖泌尿系统：
①肾功能不全，也可能来自泌尿系统以外的其它器官疾病，如糖尿病、结缔组织病、高血压或周围血管病等，应详细询问肾功能不全的症状和体征。对慢性肾功能衰竭病人应明确最后一次血液透析的时间，因透析前和后体内的血容量和血浆钾浓度常会发生显著改变；

②应询问病人近期是否有慢性泌尿道感染史，尤其对生育年龄妇女应询问近期是否怀孕。

5. 内分泌系统：
①对每一例病人都应常规询问是否有糖尿病史。因糖尿病常合并静息性心肌缺血、自主神经系统疾病和胃麻痹症，应重点注意心血管系统和其它器官系统改变。

②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的病人（如哮喘、溃疡性结肠炎和风湿性关节炎等），应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于0.4 g，即会可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。

③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下病人，允许施行择期麻醉和手术，但为慎重计，也可推迟择期手术，其间适当补充甲状腺素治疗。

④其它内分泌疾病如甲状旁腺机能亢进，提示病人存在多发性内分泌赘生物综合征，需进一步排除其它内分泌异常，如嗜铬细胞瘤或甲状腺髓体癌。

6. 神经系统：询问病人是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况。

①颅内病变必然并发颅内高压；②垂体瘤可引起内分泌异常，围术期需特别小心处理；③近期曾有脑缺血发作史者，术前必须对其神经系统情况进行仔细评估，大致可分为三类：一过性缺血发作，其症状和体征的持续时间一般不超过24 h；可逆性缺血损害，其症状和体征持续一般不超过72 h；完全性脑缺血，即脑血管意外，遗留永久性体征。④有癫痫史者，应询问癫痫病史，包括癫痫的类型、发作频度、最后一次发作时间，以及是否已用抗癫痫药治疗。⑤有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面；损害平面超过T7者，给以持续性皮下刺激或内脏膨胀刺激可诱发自主神经系反射亢进发作。近期脊髓损伤病人应避用琥珀胆碱，因去极化过程可促使细胞内钾大量释出而引起高血钾。⑥肌肉骨骼系统改变常见于风湿性关节炎史病人，可引起麻醉麻烦问题，应预先估计，如喉头解剖学改变，颈椎、颞颌关节活动度受限等可致呼吸管理发生困难；颈椎不稳定常发生于环枢关节，气管插管期对头位的要求，需加倍谨慎处理；因风湿性关节炎致关节活动显著受限时，麻醉诱导后安置和固定手术体位常可能遇到困难。  

7. 体壁系统：近期烧伤病人应禁忌使用去极化肌松药，因有发生高血钾的危险，需要急诊手术者，要特别重视呼吸道管理，以及适宜的输液扩容治疗。

8. 血液系统：询问病人以往是否有出血病史，是否需要经常输血，足以说明在围术期可会出现异常出血。如果术前有足够的时间，应考虑采用自体输血技术。已证实对这类病人采用自体输血是有效的措施。应用红细胞生成素可增加术前自体采血的有效性和采血量。

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zhanxi

内科 是基础啊  一定要学好

mzzhfly

内科疾病的病理生理与麻醉管理密切相关，一个好的麻醉医生必然要精通内科疾病的病理生理与麻醉的关系。

qiongqiong

mzzhfly 发表于 2015-5-31 14:17

                               
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内科疾病的病理生理与麻醉管理密切相关，一个好的麻醉医生必然要精通内科疾病的病理生理与麻醉的关系。

确实，尤其现在内科病越来越多越年轻化