新青年麻醉论坛

标题: 也谈ICU对窦速病人的快速处理 [打印本页]

作者: 将进酒 时间: 2016-3-4 20:41
标题: 也谈ICU对窦速病人的快速处理

窦性心动过速对于icu住院病人来说是不是需要紧急处理，这是个颇具争议的事情，因为窦性心动过速对于病人往往是一个代偿过程。但是对于那些需要快速识别，马上处理的窦性心动过速表现，你还是要知道下面这些。
作者：李鸿政
来源：医学界急诊与重症频道授权

成人窦性心律的频率超过100次/分则称为窦性心动过速，频率多在100-150次/分，窦性心动过速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时，某些病理状态，比如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰以及应用肾上腺素、阿托品等药物也能引起窦速。ICU的病人很多时候会出现窦速，但ICU病人出现窦速时的判断与处理与普通病房有些不同，需要认真对待，必须找到窦速的原因！首先要考虑需要干预的情况（休克前期、容量不足、发热、不适）等，其次才考虑其他非紧急情况（情绪干扰、药物等）。

下面重点总结ICU病人出现窦速的原因、病情判断及处理。

感染与发热
机体发热时心率一般都会相应增快，体温每增高1°C，心率相应增加约15-20次/分。但并非仅有感染时才会发热，炎症、肿瘤、免疫介导疾病也可导致发热，但在ICU而言，最常见的发热原因是感染。心率增快是由于发热所致，长期过高的心率（比如超过140次/分）肯定是不利的，抗感染治疗必须有，其次才是考虑降温（包括物理降温，必要时药物降温），如果患者已经机械通气，发热、窦速可能导致呼吸促、血压高，此时给予适当镇静治疗也是可取的。必要时β受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于减慢心率。值得指出的是，感染患者有发热、心率快，要警惕有感染性休克可能，注意观察生命体征、尿量等，必要时查动脉血气（包括乳酸）。因为退热治疗本身不能改善预后，治疗重点应该是导致发热的原发病。

缺氧和（或）二氧化碳潴留
缺氧时心率增快是最常见的，而且可能出现高血压。PaO2升高也可刺激交感神经导致心率加快。因此对于ICU病人的心率增快，如果怀疑是缺氧或二氧化碳潴留所致，及时纠正缺氧及改善通气时根本治疗措施。部分病情严重的患者，比如重度ARDS患者，即使已经上机，给予了纯氧及很高的PEEP，但氧合指数仍可能很低，病人还是缺氧的。

低血容量状态或休克
有效循环血容量减少，反射性会引起心率增快，主要是窦速。积极补充血容量是扭转组织低灌注和缺氧的关键，特别是低血容量性休克。但在积极补液之前要排除心源性休克可能（决定补液前，必须确定无肺水肿体征，并已经完善心电图检查。）部分感染患者，在发生感染性休克时，伴有发热，还有可能有中毒性心肌病、心力衰竭可能，患者此时的窦速是多方面因素导致的，补液未必能解决窦速，要综合处理。

急性心力衰竭
窦速本身可诱发或加重心力衰竭，而心衰早期的表现可能就是窦速，有时要捋清二者关系有点困难。如果能明确是急性心衰所致的窦速，此时通过抗心衰治疗，包括减轻心脏前后负荷，比如利尿剂、扩血管剂、吗啡等，必要时洋地黄类药物，窦速通常都会逐渐恢复至正常频率，一般无需单独使用抗心律失常药物处理。如果通过利尿、扩管治疗效果不佳，心率不减反升，且出现急性肺水肿迹象，要及时使用洋地黄制剂。但要注意，急性心肌梗死24h内尽量避免使用洋地黄制剂。

药物的影响
2014年脓毒症指南在介绍血管活性药物时指出：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。从这里可以看出，多巴胺会增加患者心律失常的不良风险（如窦速、室性或室上性心律失常）。多巴胺主要依靠增加心肌收缩力和心率以提高血压，在血压提升的同时伴随心率的增快，当明显窦速时，要考虑加用或改用去甲肾上腺素。为什么要单独说多巴胺和去甲肾上腺素，因为这两个药是ICU最为常用的缩血管药物，此外还有肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、阿托品、氨茶碱等。

电解质紊乱
低钾血症可以出现所有类型的心律失常，包括窦速，当患者窦速时，要考虑是否有血钾异常可能。尤其是当你准备用西地兰、胺碘酮等药物时，更应该了解血钾的水平。低钾血症时使用上述药物是有风险的。治疗是对症补钾，原则是见尿补钾、不忘补镁，能口服尽量口服，严重低钾血症时要静脉补充。

此外，还有很多原因可以导致窦速，比如急性药物中毒、甲亢、胸腔积液、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒等，这些都需要我们善于观察，充分了解病人的情况才能做出准确的判断。窦速虽然很常见，但是其中的奥妙很多，并不是一味地使用抗心律失常药物就能解决的。
参考文献：诊断学.第八版协和内科医师手册.第二版赖业旺.ICU中常见引起窦性心动过速的原因及处理

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)