夏云教授：硬膜外打穿后的治疗策略和头痛处理详解

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问11：多少毫升的自体血治疗PDPH最有效？
答：目前研究结果显示不超过20ml，而且，建议推注速度不要太快，当病人感觉后背明显疼痛、发紧或者下肢疼痛时应该停止注射。出现PDPH 48小时内首次给予血补丁，预计头痛缓解率为73%。

问12：保守治疗失败后什么时候做血补丁最有效？
答：根据观察性研究的结果，当前研究表明，实施EBP的时机是在硬膜穿破24小时后, 甚至48小时后。机理尚不明，但是可能与下列因素有关：
1)，破口大小。破口越大，可能导致脑脊液漏出越多，症状越严重和发作越早，因而越早寻求血补丁治疗；
2)，硬脊膜穿破口已经在部分愈合。

问13：哪些病人不能做血补丁？
答：血补丁的绝对禁忌症包括：患者拒绝，不能保证无菌操作，进针部位的皮肤有感染，凝血障碍，增加颅内压。血补丁的相对禁忌症有：败血症，不合作的病人，先前存在神经功能缺损。对发热与持续存在严重 PDPH 且保守治疗无效，病人是否进行血补丁治疗尚有争议。有个例报道用右旋糖酐-40替代EBP，但由于没有确定的研究。血补丁是否可用于艾滋病、肿瘤病人如白血病也存在争议。

问14：如果20毫升注射完以后，头痛不马上缓解，能马上做第二次吗？
答：根据最近发表的国际多中心随机临床试验结果，首次血补丁可使73%病人在48小时内头痛缓解。推荐24小时以后再作第二次血补丁。实际上，确有部分病人不能马上感觉到头痛缓解，可能与实施血补丁后，需要时间凝集成块或继发炎症反应有关。头痛立刻缓解可能与血补丁直接增加脑脊液压力有关。

问15：两次血补丁还不行怎么办？
答：一般不推荐实施两次以上的血补丁。如果两次血补丁还不行，应考虑神经科会诊。必要时，可考虑的替代方案，包括右旋糖酐/明胶，或者是纤维蛋白密封胶。某些特殊病例可能需要手术闭合硬脊膜破口。

问16：血补丁能预防PDPH吗？
答：基于多个随机临床试验的结果，现有的证据并不支持预防性血补丁做法。其实这并不奇怪，因为治疗有效并不保证预防有效。

问17：硬膜外腔或蛛网膜下腔注入盐水能治疗硬脊膜穿破后头痛吗？
答：自1923年就有报道，硬膜外腔或者蛛网膜下腔给予一定剂量的液体治疗PDPH能够暂时缓解头痛，但是不能持久。关于注入生理盐水的有效性，目前还没有高质量的研究。因此，这些做法可考虑作为病人存在血补丁禁忌症、准备外科手术干预之前的第二选择。

问18：实施了椎管内麻醉的所有病人都需要去枕平卧6小时以预防头痛吗？
答：现有可用的26个共计1723病例的随机临床试验结果表明，根本没有证据支持硬脊膜穿破后平卧4-24小时能预防 PDPH，甚至卧床不但增加头痛危险(此综述中相关数据为4%)，而且增加深静脉血栓和肺栓塞可能。

问19：输注生理盐水/羟乙基淀粉能减少头痛发生吗？
答：大量研究没有证据表明，静脉输注生理盐水/羟乙基淀粉可有效预防PDPH，喝水也是如此。既然口服补液相对无害，让病人自己决定是否采用。

问20：有什么药物能预防硬脊膜穿破后头痛吗？
答：三种药物曾被研究并证明了其预防PDPH的效果，它们是静脉促皮质素或者氨茶碱、硬膜外吗啡。据认为它们可预防意外穿破硬脊膜后高危人群的PDPH。然而，由于缺乏有力证据或安全考虑、或者没有足够的量效关系，或者由于副作用，三者之中没有一个被广泛用于治疗PDPH。也就是说，需要深入研究以指导其临床使用。使用这些药物需要权衡利弊。
另一方面，其它药物包括芬太尼、咖啡因、吲哚美辛、地塞米松也缺乏确定性结果。

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问21：蛛网膜下腔置管能不能预防PDPH？
答：尽管有研究显示蛛网膜下腔置管可能降低意外的 PDPH，但是多数证据并不支持这一结论，在做出确定性结论之前需要进一步研究。蛛网膜下腔置管作为硬膜外置管困难和意外硬脊膜穿破产妇的分娩镇痛和手术麻醉的手段，至今还在采用。

问22：硬膜外腔注入盐水可以预防PDPH吗？
答：虽然一些研究证明意外硬脊膜穿破后，使用单次/重复注射负荷量、或者持续输注生理盐水，能降低 PDPH 发生率，但是结果并不一致，目前还没有临床实施价值。

问23：右旋糖酐能预防 PDPH 吗？
答：一项针对17个病例因而说服力不够强的研究提出右旋糖酐-40对 PDPH 有预防效果，其安全性和有效性还需要研究。


问24：硬脊膜穿破后头痛往往在什么时候出现症状？
答：典型的情况是头痛发生在两天以内，但也有病例报道发生在长达12天后。

问25：硬脊膜穿破后头痛不治疗能自愈吗？
答：95%的PDPH不超过1周，慢性头痛极其罕见。还没有确认有长期后遗症。然而，有报道分析了英国全国975名PDPH女性中有75%存在日常活动困难。支持积极临床介入。

问26：硬脊膜穿破后头痛不处理的最严重的后果是什么？
答：如果 PDPH 不治疗，其马上可能出现的问题包括：
（1）不能进行日常活动和照顾新生儿；
（2）住院时间差不多延长一天；
（3）几乎40%病人要看超过一次以上的急诊。

虽然绝大多数PDPH短期内自己可以恢复，不会出现长期不良后果，对病人而言仍然是非常苦恼的，罕见但严重的并发症仍然可能发生，例如：
（1）硬膜下血肿；
（2）硬膜窦血栓形成；
（3）复视或听力丧失。

问27：硬脊膜穿破后头痛在哪些情况下容易出现？
答：如前所述，PDPH危险因素包括如下：
(1)，40岁以下
(2)，女性
(3)，阴道分娩(相对于剖宫产)
(4)，正常体重产妇(相对于病理性肥胖者)
(5)，以前有 PDPH 情况者
(6)，多次硬膜外穿刺
(7)，椎管内麻醉技术
(8)， 腰麻针和硬膜外针的种类和尺寸

问28：硬膜外分娩镇痛增加产后头痛和腰痛发生率吗？
答：现有证据表明，与没有实施分娩镇痛的产妇相比，硬膜外分娩镇痛 对产妇产后头痛和腰痛无统计学差异。
(本篇文章为无痛分娩中国行合作供稿 新青年麻醉论坛)
（"无痛分娩中国行"主任、俄亥俄州立大学医学院麻醉科 夏云医生； 浙江省人民医院麻醉科 张运龙副主任医师 供稿；“无痛分娩中国行”发起人兼总管、美国西北大学芬堡医学教育院士 胡灵群医生 审稿； 图片来自网络）

feixiangli

     中华医学会麻醉学分会好像不推崇主张硬膜外打穿后自体血打补丁。战友们的高见呢?

qdpdqcz

四版现代麻醉学也有描述，可以注射自体血，但不推荐预防应用。

hljhlj

请问：若硬脊膜意外穿破后行蛛网膜下腔置管麻醉后把导管拔出一点，从导管中回抽不到脑脊液后，再通过导管注入血液20ml做“补丁”而不另外进行硬膜外穿刺做血补丁行吗？

梅子莲

这不多输液没有作用了，平躺也没有必要是吗？

麻兜儿

原来我们常规的平躺也没必要了？理论基础不足，不敢轻易改变老一辈留下的传统！

as李鹏飞

血补丁一直存在争议，但现在的专家学者有几个在临床干活呢？别人提出最有效的治疗方法，他就质疑，甚至攻击！我是基层干活的，打穿了，除了自体血之外，什么胶体，乳林都用过，都是狗屁！预防性给打补丁绝对有效，我有10个以上的患者，无一例外。当然低渗液体有效性 我试过，的确好使！

frog_0612

血补丁
现在可能基层医院还在用
就像用空气试验硬膜外负压一样

wanghe1110

外国专家比较推荐血液补片吧，但我没试过

chinatsyjj

确实学到很多，试试看

夏十一

还没用过血补丁呢,打穿的少,术后头痛也不是一定发生
基本上多补点点液体就行了.

mingzhi

好教材，清晰明确，有强有力的数据佐证！

xiaoqi197112

由于打穿的不多，以前也有过但都是打的盐水也没见明显的头疼，可能还是做的少吧。但是现在的研究多有大量数据支持，不是讲究循证医学嘛，看来还是有效的。不过任何事物的发展过程都会有反对的声音也无可厚非。我们还是多试试多总结，选择更安全的方式吧，最最主要的还是要小心操作，尽量避免打穿才是上策。