APSF Newsletter:术后恢复室高效规范交接，确保围术期患者安全

apsf · 发表于 2016-2-4 22:19:25

本帖最后由 apsf 于 2016-2-4 23:09 编辑

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编者按：

术后恢复室高效规范交接，确保围术期患者安全

第四军医大学口腔医学院麻醉科张惠

美国佛罗里达大学医学院麻醉科彭勇刚

目前大多数医院的麻醉手术平台处于超负荷运转中，医护人员任务繁重，手术接台多，要求手术周转时间短，特别是有时需要患者带气管导管进入麻醉恢复室，因此，在恢复室的转运交接显得至关重要。交接稍有疏忽可能导致病情遗漏，轻者造成不同科室医护人员之间的误解，重者造成不良后果乃至危及生命，而且越来越多的案例表明手术室麻醉医生与医护人员忽视交接环节与导致不良事件的增加有关。为了避免各个交接环节的失误和差错、做到无遗漏安全交接，美国麻醉医师协会制定了恢复室交接标准流程。正如手术前三方安全核查checklists 的实施，大大地减少了不良事件的发生，2010年卫计委下发了关于手术安全核查制度的通知，因此，手术安全核查已经成为各个医院的医疗核心制度，但对于术后恢复室的交接我国并没有统一的规范和标准，希望这篇文章能够给我们带来借鉴和启发，未来我们需要探索出适合我国的高效、规范化的标准交接流程，创建一个包含外科、麻醉、恢复室或ICU三方参与的多学科的交接流程，从而为围术期患者安全提供保障。

apsf · 发表于 2016-2-4 22:31:25

本帖最后由 apsf 于 2016-2-4 23:10 编辑

通过实施简明的核查来改进术后恢复室（PACU）的交接

福建医科大学附属第一医院麻醉科曾凯翻译

美国弗罗里达大学医学院麻醉科彭勇刚审校

前言

麻醉医师对在其管理下的每位患者都要经历数次交接。由于交流不善，每次的交接都可能对患者的安全造成潜在的威胁。事实上，最近的研究表明，越来越多的案例表明手术室麻醉的交接与不良事件的增加相关[1]。关注到这些潜在的不良事件，联合委员会2006年制定国家患者安全目标要求患者交接“流程标准化”[2]。

自从推广改善医疗质量以来，我们医疗中心开始重视麻醉团队与PACU护士之间的交接。美国麻醉医师协会（ASA）规定了手术室到术后恢复室(OR-TO-PACU)的交接标准：“在送达PACU时，须有一个负责麻醉的医师陪同、重新评估并向PACU的责任护士口头报告患者情况[3]。”尽管有这些指南，但是有关患者信息交换的质和量仍然有很大的偏差。有些医疗中心已经采纳了标准化交接模式，此模式为SBAR（Situation 状态、 Background背景、 Assessment 评估、Recommendation建议) 力图确保患者高质量的交接。然而，到目前为止还没有任何大规模研究提出最佳结构化的交接流程，也没有统一认可的PACU交接指南[4]。

先前对PACU交接所做的规范化努力普遍被认为使交接过程更加纷繁复杂。因此，我们的目标是设立一个简明的交接核查清单，促进麻醉医师和PACU护士之间的有效交流，使交接流程更加顺畅[5]。我们假设，即使减少核查的项目，但是信息交换的有效性仍有提高。而且，简明的核查清单更容易应用到日常的实践中，并可以避免过去交接核查清单存在的负面反应。

方法

我们在进行这项研究以前，获得伦理审查委员会（IRB）的批准。在设立我们的核查清单之前，我们应用先前研究发布的信息和麻醉教科书设立了一个包含42个详细项目的PACU交接清单[5]。然后，我们对上述清单做了修改，仅仅包括与我们医疗中心PACU交接流程相关的信息。例如，在与我们PACU护士、住院医师、麻醉护士、麻醉主治医师闲聊期间，我们发现“失败穿刺”和“所有动静脉通路与导管的检查”都被排除在核查项目以外而罗列在在不同的护理评估中。通过反馈使得我们将核查清单项目减少到了17项。

设立我们PACU交接核查清单的第三步是检测我们实际PACU交接中的有效性。我们随机观察10例PACU的交接，筛查了一些需要添加到我们交接核查清单的项目。我们发现“术前的生命体征”和“其它药物（降压药和激素）”是交接过程不可缺少的内容，但是却没有被纳入先前的清单。

我们最终的核查清单（图1）包括了特别的清单项目“闭环交流”，以促进PACU护士和麻醉医师之间的双向交流。ASA与联合委员会都强调双向交流是护理交接过渡不可或缺的一部分。

如果一个项目无论在任何情况下提及，这个项目则被认为在麻醉住院医师和PACU护士之间成功地信息交换。资料收集者是非治疗组或研究组的医学生志愿者。他们在观察交接过程中，对交接不进行任何干预，也不对信息交换的质量作出任何评价。用计时器记录交接开始到完成的时间，所有时间精确到秒。

图1. PACU交接清单

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2016-2-4 22:38 上传

“您还有其他问题或顾虑吗？”

我们观察了从4月到6月期间，所有不同年限培训住院医师完成的PACU交接。所有的住院医师至少要经历了6个月的临床培训，才可参与我们的研究。我们观察了住院医师在没有核查清单帮助下完成的PACU交接情况，并收集了50组的交接数据作为基线数据（A组）。数据收集者使用《PACU交接数据收集表》记录交接过程中交换信息的项目以及完成交接的时间。我们将这50个患者的交接数据作为对照组。

一旦基线资料收集完成，我们就会向住院医师介绍交接核查清单的使用。在每次日常的学术会议开始之前，对核查清单的每一个项目都与住院医师进行讨论，以便住院医师能够把握信息成功交接的要领。完成核查清单介绍之后，在PACU交接核查清单指导下，住院医师完成的PACU交接收集的结果作为B组数据。同样，PACU交接数据收集表也用于记录完成交接过程中交换信息的项目和完成交接的时间。

结果

A组（对照组）观察了14个住院医师（6个CA-1，4个CA-2，4个CA-3）的患者交接。B组（实验组）观察了8个住院医师（4个CA-1，3个CA-2，1个CA-3）的患者交接。六个住院医师（4个CA-1，2个CA-2）参与了两组患者的交接。每个住院医师完成1-8个患者的交接。在使用PACU交接核查清单进行交接的情况下，交换信息项目的完成率显著提高（B组：69.5%±16.5%，A组: 51.50% ±8.28%，p = 0.018）（图2）。

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2016-2-4 22:26 上传

图2. PACU交换信息项目的百分比。两组资料以卡方检验进行分析，B组（使用PACU交接清单）重要交换信息项目的完成率较A组（不使用PACU交接清单）显著提高，*P=0.018

使用核查清单进行交接的住院医师（B组）与未使用清单进行交接的住院医师（A组）相比，其中8个项目的交接完成率明显增加。这些项目分别是：抗生素 (p=0.016)，服用药物(p<0.001)，术前认知功能(p<0.001)，并发症 (p<0.001)，患者体位 (p<0.001)，肢体约束(p<0.001)，术前活动水平(p<0.001)，更多完成闭环交流要求 (p<0.001)。

使用核查清单进行交接的住院医师（B组）与未使用核查清单进行交接的住院医师（A组）相比，尽管完成交接使用的时间显著增加 (B组: 126.4±52.25 秒; A组:100.86±36.00 秒, p=0.011)，但是B组完成交接项目的数量显著增加。

参与了两组患者交接的这六个住院医师（4个CA-1，2个CA-2）在A组完成了28例交接，在B组完成了20例交接。对亚组进行统计分析，这六个住院医师信息交换的百分比非常接近总体观察组的比例（B组[交叉组的住院医师]：平均，69.96%±12.62%；A组 [交叉组的住院医师]：平均 52.23%±8.96%，p = 0.014）；他们完成交接使用的时间显著增加（B组：131.5±56.43 秒；A组：106.61±40.44 秒，p = 0.002）。

交接花费的时间越多，交接过程所涉及的项目也越多。使用核查清单进行交接的住院医师（B组）与未使用核查清单进行交接的住院医师（A组）相比，每个项目使用更少的时间讨论，但是差异无统计学意义（B组：7.71± 3.17秒/项目，A组：8.23±2.70秒/项目，p = 0.366）。

讨论

使用核查清单进行PACU患者交接，信息交换项目的百分比显著提高（图2）。信息交换项目的总数明显增加，但是50例的交接中，只有4例100%完成所罗列的交接项目。其中，最容易遗漏的项目包括：术前认知功能、动静脉通路/导管及止吐药。遗漏的项目的原因有两个：主要是住院医师可能认为一些项目在过渡交接过程中不太重要或者由于对新的设备不太熟悉。对后者这种情况，使用核查清单很可能会进一步增加PACU交接的信息量。

不同亚专业的多项研究表明，交接失败对患者的安全造成了威胁[6-9]。在术前及术中的治疗中使用核查清单，致残率和死亡率则显著降低[10-11]。Agarwal和他的同事介绍了一项从手术室到儿科心脏ICU过渡医疗中使用的标准化交接核查清单。通过这些努力术后的并发症有所减少并改善了术后24小时患者的预后。

迄今为至，唯一的一项PACU交接随机临床研究中，Salzwedel和他的同事调查了他们医疗中心高年资的麻醉医师并构建了一个由37个项目组成的完整PACU交接核查清单。他们发现PACU交接核查清单的使用改善了信息的交流，但是和不使用核查清单交接相比耗时显著增加（增加35秒）。我们的研究也得出了相似的结果，B组的交接多花了26秒的时间。这也显示了，使用核查清单在有组织的PACU交接虽然耗费了额外的时间，但是提高了交换的信息量。但是，这给麻醉人员增加了工作量，这可能会造成其他医疗中心拒绝采用类似的交接策略。我们通过测量交接的“速率”来量化其差异。使用核查清单进行交接的B组平均每7.7秒交接一个项目，而不使用清单进行交接的A组则平均每8.2秒交接一个项目。

我们的研究是第一个用住院医师来完成交接的研究。在早期的交接培训中，有组织的PACU交接可提高效益。由于缺少一个经验丰富的麻醉医师的精湛的临床技能和准确的判断力，住院医师更可能在交接时候遗漏一些重要的信息。

我们的研究仍然有几个不足之处。由于我们的数据采集者没有记录信息交换所有的质量数据，我们无法辨别交接中是否有误差发生，事实上，我们根本无法评价交接的质量，而仅仅报告了信息项目交接的百分比。

任意一个全面的交接核查清单都会不可避免地增加交接的时间，而试图简化交接的工具可能将一些重要的信息排除在外。每个病人所需要核查的PACU交接清单项目不尽相同。因此，几乎所有的标准化的工具既不要太过分全面又不要太过分简化。

麻醉医师并非是向PACU护士提供信息的唯一医护人员，外科医师提供的信息也是患者护理不可或缺少的一部分。将来努力的目标是创建一个包含外科交接的综合性、多学科的交接流程。此外，应该实施一项大型的研究来评估标准化的交接流程对患者预后的影响。

Dr. Potestio is a CA-2 and Dr. DeGroot is an Associate Professor in theDepartment of Anesthesiology, Medstar Georgetown University Hospital,Washington, DC.

Mr. Mottla is a 2nd year medical student and Ms. Kelley is an RN in thePost Anesthesia Care Unit, at Medstar Georgetown University Hospital,Washington, DC.

参考文献

1. Saager L.,Hesler B. D., You J., Turan A., Mascha E. J., Sessler D. I., Kurz A.Intraoperative transitions of anesthesia care and postoperative adverseoutcomes. Anesthesiology 2014;121: 695-706.

2. Arora V.,Johnson J. A model for building a standardized hand-off protocol. Joint CommissionJournal on Quality and Patient Safety 2006; 32: 646-655.

3. AmericanSociety of Anesthesiologists Committee on Surgical Anesthesia. Guidelines forpatient care in anesthesiology. ASA website. https://www.asahq.org/For-Members/Standards-Guidelines -and-Statements.aspx.Last amended October 19, 2011. Accessed October 19, 2014.

4. Hoefner-NotzR., Wintz M., Sammons J., & Markowitw S. Using evidence-based practice toimplement standardized anesthesia-to-PACU handoff tool and improve PACU staffsatisfaction. Journal of PeriAnesthesia Nursing 2013;28:e3.

5. Salzwedel C.,Bartz H. J., Kühnelt I., Appel D., Haupt O., Maisch S., & Schmidt G. N. Theeffect of a checklist on the quality of post-anaesthesia patient handover: arandomized controlled trial. International journal for quality in health care 2013;25:176-181.

6. Wilson RM,Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality inAustralian Health Care Study. Medical Journal of Australia 1995; 63:458-471.

7. Hart E. M.,& Owen, H. Errors and omissions in anesthesia: a pilot study using apilot’s checklist. Anesthesia & Analgesia 2005;101:246-250.

8. Sutcliffe K.M., Lewton E., & Rosenthal M. M. Communication failures: an insidiouscontributor to medical mishaps. Academic Medicine 2004;79:186-194.

9. Patterson ES,Roth EM, Woods DD, Chow R, Gomes JO. Handoff strategies in settings with highconsequences for failure: lessons for health care operations. Int J Qual HealthCare 2004;16:125-132.

10. Haynes A. B.,Weiser T. G., Berry W. R., Lipsitz S. R., Breizat A. H. S., Dellinger E. P.,Herbosa T., Joseph S., Kibatala P.L. Lapitan M.C., Merry A.F., Moorthy K.,Reznick, R.K., Taylor B., Gawande A. A. A surgical safety checklist to reducemorbidity and mortality in a global population. New EnglandJournal of Medicine 2009;360:491-499.

11. Wolff A. M.,Taylor S. A., & McCabe J. F. Using checklists and reminders in clinicalpathways to improve hospital inpatient care. Medical Journalof Australia 2004;181:428-431.

12. Agarwal H. S.,Saville B. R., Slayton J. M., Donahue B. S., Daves S., Christian K. G., BichellD.P., Harris Z. L. Standardized postoperative handover process improvesoutcomes in the intensive care unit: a model for operational sustainability andimproved team performance. Critical Care Medicine 2012;40:2109-2115.

apsf · 发表于 2016-2-4 22:53:30

本帖最后由 apsf 于 2016-2-4 23:05 编辑

麻醉恢复室交接的可选简洁核查表

南京军区南京总医院麻醉科沈锦春翻译

美国弗罗里达大学医学院麻醉科彭勇刚审校

致编辑：

我们要感谢作者及APSF编辑在2015年夏季时事通讯中发表文章“通过使用简洁核查表改善麻醉恢复室的交接”。该文告知麻醉人员在整个患者围术期间有效交接的重要性。

在安德森癌症中心，我们已经实施且不断改进我们自己的术后交接流程，该方案曾在2015年美国麻醉医师协会实践委员会和国际麻醉研究会议报道过。我们愿意分享我们的一些经验来补充Potestio及其同事所做的工作，也许这对其他有意从事类似工作的医疗团队有进一步的借鉴作用。

在该研究中，作者从有关术后交接的重要文献里筛选出公认的项目，制定自己的术后核查表，而且他们在交接报告里将这些项目有序地分为患者、术式及药物。尽管这种方法简明有序，但存在两点不足。首先，即使有一份简表，并非所有的项目都与每一次交接有关，且可能漏掉其他项目。Potesti等承认这一缺点，认为“任何标准的方法常趋向过于广泛或过于简洁”。第二，交接报告使用者被迫遵循核查表的顺序。尽管这对于刚学习交接程序的经验缺乏者（如初级住院医生，他们是本研究的主要研究对象）而言有益，但更有经验的临床医生可能对严格的核查表产生抵触，因为这妨碍了他们熟悉却不完整的交接报告“流程”。

为解决这两个问题，我们的方案首先让麻醉者按他们选择的方式给与一个口头报告。不同于飞行前的航空核查表及手术“核查”表将很多无关项目按顺序列出，非正式的麻醉交接报告常以“故事”的方式讲出。例如，一份“非标准”的报告可能这样陈述：“X女士有术后恶心呕吐史，所以我预防性地给与昂丹司琼”。而在很多“标准的”核查表中，术后恶心呕吐与镇吐则被分别列出（例如患者和药物）。这种不拘形式的方式也让报告者能直接强调与患者临床相关的重要细节。

然而，我们确实也将标准核查表作为我们交接方案的一部分。在给予一份他们自定的交接报告后，麻醉者会被要求回顾一份“阅读和验证”核查表（与本研究中例证的更常用型“阅读和遵循”核查表相反）。这份核查表由交接改进团队（麻醉医生和术后复苏室护士）认为在每一次交接中都非常重要的10个项目组成。核查表包括常规项目如过敏及困难气道，包括需要CMS机构补助的项目如维持血流动力学稳定，以及很少遇见且常被交接者忽视的项目如交流障碍（语言和听觉受损）。

麻醉恢复室交接核查单

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总之，因为麻醉者可根据自己的判断来决定细节的多少，所以我们的交接报告可依患者及手术的简单或复杂来调整；当临床医生“浏览”核查表时，仍可评估那些关键性的安全项目。我们最终自制的方案是努力在个体化和标准化间寻求一个平衡点。

有两点更需注意。首先，尽管核查表列出的是交接流程，但交接过程也重要。例如，我们的方案指出，只有患者已连接监护，且基础生命体征平稳，才可进行口头交接。这就避免了多重事务，且术后恢复室护士可集中精力交接。我们也发现让术后恢复室的注册护士完成一份基于核查表的工作薄有利于他们专心交接。

第二，我们鼓励作者按他们所述的进行交接，包括一份来自外科同行用于指导患者术后即刻监护的核查表。在我们的病例中，来自术后恢复病房的注册护士对现行交接的初步评估和反馈表明，加入手术方面的因素如切口的位置、引流、患者去处等，被认为是术后完整交接的重要组成部分。因此，一份由外科医生提供的术式清单和口述报告从开始就是我们交接流程的一部分。我们发现外科医生的支持、展示不满意交接材料，以及来自外科文献的术后交接范例均有利于改善依从性。或许这些建议有益于Potestio及其同事逐步改进他们目前的交接流程。

再次感谢在这重要位置分享你们的成果！

Drs. JensTan, Shreyas Bhavsar, Katherine Hagan,and Javier Lasala are AssistantProfessors in the Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine atthe University of Texas MD Anderson Cancer Center in Houston, TX.

参考文献

1.Potestio C, Mottla J, Kelley E, et al. Improving post anesthesia care unit (PACU)handoff by implementing a succinct checklist. APSF Newsletter 2015;30(1):13-15.

2.Ilan R, LeBaron CD, Christianson MK, et al. Handover patterns: An observationalstudy of critical care physicians. B\MC Health Serv Res 2012;10:11

3.Patterson ES. Structuring flexibility: The potential good, bad and ugly instandardization of handovers. Qual Saf Health Care 2008;17:4-5.

4.Anesthesia Quality Institute. 2015 PQRS QCDR Measures by NQS Domain. Availableat: http://www.aqihq.org/files/pqrs/2015_PQRS_QCDR_MEASURES_ BY_NQS_DOMAIN.pdf. AccessedAugust 11, 2015.

5.van Rensen EL, Groen ES, Numan SC, et al. Multitasking during patient handoverin the recovery room. Anesth Analg 2012;115:1183-7.

6.Nagpal K, Abboudi M, Manchanda C, et al. Improving postoperative handover: aprospective observational study. Am J Surg 2013;4:494-501.

附件为全文

An Alternative Succinct ChecklistOffered.pdf (176.5 KB, 下载次数: 112)

医人在线 · 发表于 2016-3-2 08:28:58

我们基层医院都不设麻醉恢复室，值班都一个人，现在越做越怕

蓝冰努力 · 发表于 2016-3-2 17:24:53

有恢复室，但是目前还没有启用！

zx6606183 · 发表于 2016-3-7 12:23:43

交接是个问题！

mccoy619 · 发表于 2016-7-16 08:32:16

PACU的管理越来越重要了

jerryzhjj · 发表于 2016-12-22 21:00:11

PACU的管理越来越重要了

冲天飞侠 · 发表于 2017-1-1 22:06:19

很及时呀。这个方面一直都很随意。有用。

aopeminem · 发表于 2022-7-10 10:32:33

PACU确实是麻醉科非常重要的一部分

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