区域麻醉的并发症

小麻生

John E. Tetzlaff，麻醉学教授
克里夫兰临床医学中心麻醉教学、重症医疗和疼痛治疗副主席
CaseWestern Reserve University Lerner 医学院克里夫兰临床医学中心
目的：
1． 了解区域麻醉最常见的严重并发症。
2． 认识到影响上述并发症发生率的重要因素。
3． 介绍两例有代表性的病例的处理方法。
麻醉技术对外科手术结局的影响受到越来越多的关注，由此，人们更加重视风险/受益
评估。区域麻醉并发症也同样得到细致评估。今天所讲述的区域阻滞并发症包括以下几点：
1． 阻滞操作部位疼痛
2． 阻滞失败
3． 过敏
4． 感染
5． 惊厥发作
6． 血管损伤
7． 神经损伤
1． 区域阻滞实施过程中的疼痛
    我们在肯定区域阻滞技术优势的同时也应当正确认识它的一些弊端，例如目前常用的各种区域阻滞技术在其实施过程中普遍存在疼痛现象。即使仔细进行表面麻醉，某些操作点的针刺痛仍然无法避免。如果在阻滞过程中出现异感，病人甚至会感觉到瞬间剧痛。如果为了明确阻滞部位而特意诱导产生异感，则应当事先向病人解释，使其做好心理准备，这样可以减少焦虑并赢得病人更好的配合。如果在麻醉成功前区域阻滞过程疼痛较重，则应当使用胃肠道外镇痛药物；而使用镇痛药物时应当注意缓慢增加剂量，以避免过度镇静。如果区域阻滞过程带来的疼痛另患者无法忍受，则应当考虑改进阻滞策略或者放弃区域阻滞。
    此外，区域阻滞成功后因其操作过程引发的疼痛仍然需要受到关注。虽然慢性背部疼痛已经不是椎管内阻滞的禁忌症，但是不断有证据表明麻醉后这类患者的穿刺部位存在轻度疼痛。
2． 阻滞失败
    同所有的医疗操作一样，每种区域阻滞麻醉技术均有一定的成功率。区域阻滞失败包括以下三种情况：阻滞完全失败、部分阻滞以及阻滞范围无法满足外科手术需要。在手术切皮前一定要确认是否存在阻滞失败，以免给患者带来痛苦经历。有时候，适量的镇静剂和有效的镇痛药物可以完善部分阻滞，是手术顺利进行。同样，适当镇静可以使患者耐受手术中的应激和不适。需要指出的是，镇静剂并非总是有效。
    阻滞效果不佳时往往需要重复阻滞或者实施全身麻醉，因此适时判断阻滞失败非常关键。如果患者体位已经摆放好或者消毒铺巾已经完成，此时进行重复阻滞或者全麻势必难以实施、极不安全或者根本不可行。
3． 过敏
    局麻药作为一种化学制剂，存在一定限度的致敏性。幸运的是，真正对局麻药过敏的病例非常罕见。事实上，大量声称“因局麻药过敏”引发的事件其实另有原因。很多患者的不良反应（肾上腺素样反应）与局麻药中加入肾上腺素有关。如果用药人员不熟悉局麻药混合肾上腺素带来的此类反应，则很容易将其错误报告为“局麻药过敏”。此外，局麻药入血或者因为额外使用阿片类药物引发的胃肠道外反应也可能被误认为时局麻药过敏。局麻药中往往加入防腐剂以延长临床保存时间或者便于分装。例如对羟基苯甲酸甲酯就是一种可能导致过敏的防腐剂，它的化学性状与蜡状产品相关，常常添加于美容产品中。而真正由局麻药引发的过敏反应，往往归因于其酯类成分，因为它们具有对氨基苯甲酸（PABA）这一共同的代谢物。PABA 除了具有酯类制剂暴露前的潜在促敏感性之外，还是防晒油和皮肤外用产品中常见成分，它可以促进感光性，特别是对日晒损伤皮肤。局麻药过敏实验的预测效果不尽如人意。皮试实验中强阳性或者阴性结果可以提示患者对局麻药过敏与否。但是某些模棱两可的测试结果，约占30％，并不能作为判断依据。
4．感染
    所有区域阻滞技术均需进行皮肤穿刺，因此均存在感染的危险。绝大多数区域麻醉是在备皮后采用无菌技术完成的。尽管有所防范，皮肤穿刺部位仍然可能发生浅表感染，特别是那些免疫能力低下或者阻滞部位发生血肿的患者。
    当有证据表明机体的其他部位存在感染灶时，是否仍然可以实施各种区域阻滞尚在争论中。人们关注阻滞部位是否会受牵连而发生感染。达成一致的观点是，当存在脓血症或者阻滞部位发生感染时，区域麻醉被绝对禁忌。而当感染灶局限在其它部位，例如感染局限在某一关节时，只要没有全身感染征象，大多数区域麻醉技术都可以实施。
深部组织的感染，例如硬膜外脓肿和脑膜炎十分严重，但是幸运的是它们非常罕见。上
述并发症可能在阻滞后或留置导管相当长的一段时间后才发生。无菌性脑膜炎可能由蛛网膜下腔用药中加入的化学制剂（例如，聚维酮碘Betadine）或粉末（外科手套中的粉末）引起。无菌性脑膜炎的症状与细菌性脑膜炎相似，都存在发热、颈强直和脑膜刺激征，需通过CSF 分析区分。椎管穿刺后最常引发细菌性脑膜炎的微生物是葡萄球菌、大肠杆菌E 和甲单胞菌。典型症状常发生于椎管内阻滞操作后24～48 小时，手术中应用抗生素可能会延迟或掩盖脑膜炎症状。
    硬膜外脓肿表现为区域阻滞操作后数天背痛，发热和白细胞计数增高。诊断依据包括神经系统病理性体征和功能异常，MRI 检查可发现硬膜外占位。硬膜外置管期间也可能发生硬膜外脓肿，当然这种情况相当罕见。体质非常虚弱的病人，如癌症患者，由于其机体免疫能力受损，发生硬膜外脓肿的几率将增高5％，因此对于此类病人应当避免长期留置硬膜外导管。
5．惊厥发作
    几乎所有局麻药在达到一定血药浓度时都会引起惊厥发作。影响其发生的因素包括：局麻药总的用药剂量、缩血管药的应用、给药途径和发生局麻药入血事件。
局麻药总用药剂量取决于为达到神经完全阻滞所需的给药容积、用药浓度以及药物自身
固有的毒性。虽然各种局麻药的最大使用剂量可以在很多文献中查阅获知，但是我们还应当根据病人的体重、局麻药在病人机体代谢情况和根据注药部位估计局麻药吸收入血程度来合理用药。
    使用缩血管药物可以降低局麻药入血剂量和速度，从而减轻局麻药的神经毒性。虽然常用的缩血管药物为肾上腺素，但是有证据表明使用苯肾上腺素和去甲肾上腺素均可达到上述临床效果。降低局麻药诱导惊厥发作重在预防，主要措施包括：分次增加药量、使用实验剂量以及给药时和注药后即刻严密观察患者情况，警惕惊厥发生。如果发生CNS 中毒征象，应当立即停止输注局麻药，并且使用能够升高惊厥阈值的药物，从而遏制CNS 兴奋形成惊厥。这种情况最常用的药物为硫喷妥钠和咪达唑仑，用药时应当缓慢增加剂量，使之在抑制惊厥的同时并不抑制呼吸。
    如果局麻药诱发的惊厥已经发生，治疗重点则集中在维持呼吸和消除惊厥这两方面。根据局麻药进入CNS 总水平，惊厥可以表现为非常短暂或者持续存在。但是，如果治疗及时有效，即使大剂量局麻药注射入血管，惊厥持续时间长达数分钟的现象都是很罕见的。一旦发现中枢神经中毒征象，首先应当保证充足氧供。大脑缺氧是造成局麻药引发惊厥致残的最常见原因。引发惊厥的失控的神经电活动使CNS 的耗氧量增加。而惊厥导致骨骼肌异常收缩，通气功能受损，因此CNS 的供氧量减少。上述情况决定了治疗目标。控制通气和气管内插管可以保证良好的通气。大剂量使用硫喷妥钠和咪达唑仑等抗癫痫药物可以减少或消除脑内的惊厥发作。当使用琥珀酰胆碱辅助气管插管时，骨骼肌异常活动也被中止。当使用了诱导剂量的硫喷妥钠和琥珀酰胆碱，结合气管插管和最佳的氧和/通气，患者的惊厥发作通常在硫喷妥钠麻醉苏醒前已经得到完全控制。有效的氧和/通气是治疗局麻药毒性反应的关键步骤，因为低氧血症、高碳酸血症和酸中毒均可增加局麻药的中枢和心脏毒性。
6．血管损伤
    由于神经组织往往与血管比邻，进行区域麻醉时常常会伤及血管。可能引起血肿，一方面影响美观，另一方面潜在造成局部感染或周围组织压迫损伤。阻滞技术、穿刺针型号以及是否使用抗凝药或是否存在凝血问题等因素均可能影响血管损伤的发生。
    血管痉挛、使用缩血管药物、组织灌注差或末梢血管等原因均可造成缺血。脊髓前动脉损伤或者血管痉挛可导致脊髓前侧缺血损伤，种罕见的情况可造成马尾综合症。由于手指、脚趾、耳垂和外阴由终末动脉供血，容易发生组织缺血，所以在上述部位进行区域麻醉时通常避免使用肾上腺素。有意影响血管的局部麻醉技术相对禁用于合并有脉管炎（如雷诺氏病）的患者。
     血肿压迫可能引发严重的血管损伤并发症，例如臂从和硬膜外血肿造成的压迫性缺血。任何神经轴索阻滞后未在预期时间内恢复运动感觉功能，或者阻滞作用消失后又再次产生，则应高度警惕发生血肿压迫。
7．神经损伤
    区域麻醉的神经并发症多种多样。发生几率通常取决于阻滞方式和麻醉技术。
对于硬膜外麻醉，可能发生高位硬膜外麻醉和全脊麻。对于高位蛛网膜下腔麻醉，由于
交感神经阻滞后血管扩张引起前负荷降低，心交感系统阻滞引起心率减慢，两者相加导致血压明显下降。严重低血压影响CNS 从而造成呼吸暂停和意识消失。治疗手段主要包括：控制通气、支持循环以及持续监测直至病情稳定。高位蛛网膜下腔麻醉并发症持续时间取决于使用的局麻药种类。高位硬膜外麻醉并发症症状与前者相似，只是由于局麻药滞留在枕骨大孔中，故病人意识一直存在，此外由于交感神经阻滞缓慢发生，病人血流动力学和通气情况变化略缓和一些。
    硬膜穿破后头痛（Post-dural puncture headache ，PDPH）是腰麻/硬膜外麻醉后神经并发症。CSF 不断漏出导致脑组织向下迁移、血管牵引从而引发血管介导的头痛。PDPH 发生率与患者年龄、性别以及穿刺针型号有关。保守治疗方法包括：扩容、镇痛、通便和卧床休息。相对积极一些的方法是静脉输注苯酸钠咖啡因，而硬膜外充填血则是有效而又较为积极的选择。神经损伤是各种区域麻醉技术严重潜在的不良后果。持续存在的感觉异常、外周神经损伤、神经丛或脊髓、脊神经损伤可能由麻醉过程中穿刺针有意通经皮刺入神经周围引发。虽然因两者因果关系还没有定论，但是有意无意地寻找异感与区域麻醉后神经损伤相关。使用钝头斜角穿刺针、持针操作轻柔、在异感强烈时绝对避免注药都是重要的技术要点。各种区域麻醉技术——经动脉、神经刺激器、血管周围等方法是否对神经损伤发生率产生影响，尚在争论中。

cailu345

解剖结构心里要和有数

小麻将123

挺全面，现在大医院超生，神经刺激器等广泛应用。