TECD室上速一例

柳叶刀刀

病例介绍：患儿，男性13岁男孩，40kg，七年前行完全性心内膜垫缺损双片法矫治。1个月前在我院复查心脏超声：完全性心内膜垫缺损术后：心室、心房水平未见明显分流；二尖瓣前叶裂并重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全；全心扩大，左心室78mm，左心房60mm，右心房38mm，右心室36mm；室间隔、左室后壁、下壁运动减弱；左心室EF45%。考虑患儿心脏很大，先建立体外循环转流，再锯胸骨。患儿心率是窦性伴完全性右束支传导阻滞（见图一），游离心脏右室时突发室颤，半小时后游离出心尖除颤成功，术中发现原来修补的前叶裂部分撕裂，另有一个瓣叶小穿孔，修补两处裂隙。二尖瓣瓣环44，放了成形环34号硬环，打水实验理想，二尖瓣mPG 2.2mmHg，对合缘高度6mm。三尖瓣环Devega法成形。术后超声显示二、三尖瓣轻度反流（见图二）。开放就自动复跳，窦性心律，心率95~105次/分，但开放后持续泵入多巴胺6ug/kg/min，十分钟后突发了室上速（窄QRS波，但与窦性形态不同），心率225次/分，第一次给艾司洛尔50mg，转窦性但维持不到了5分钟又转为室上速，从体外循环回流室给胺碘酮150mg，转为窦性，但直视心脏左右心室均收缩无力，持续泵了0.05ug/kg/min肾上腺，泵了约10分钟，就又发生室上速，停肾上腺，分次给艾司洛尔共150mg，胺碘酮150mg，心率降到140，室上速和房早交替，继续并行体外循环，右心房表面打点冰盐水，二十分钟后维持窦性，心肌收缩，逐步脱离体外循环辅助，食道超声显示EF30%，多巴胺速度由6ug/kg/min增加至8ug/kg/min持续泵入，血压在92/45mmHg左右，乳酸（lac）3.6mmol/L。右房止血时发过两次短阵室上速和房早交替，每次持续十几秒终，关胸顺利，送到ICU，血压89/45mmHg,lac5.6，过了一小时，患儿苏醒，浅镇静，lac3.9。到ICU2小时突发房早频发，转为房颤心率155次/分，几分钟后转成持续室上速，血压59/40mmHg。

讨论

1．复跳后反复发作室上速可能的原因？

2．第一次药物复率后心脏偏胀收缩不好持续泵入肾上腺素，但患儿立刻又发室上速，这类心功能不太好但是心肌又激惹的病人如何处理？

3. 是否有隐匿的预激综合征？

4.在ICU又发生室上速如何处理？

图一、术前心电图显示窦性伴完全性右束支传导阻滞

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fanhua

看得我都傻眼

zylong71

很好的资料，学习了，点赞。

星光璀璨

个人拙见，不知道对不？患者心肌易激惹，心功能差，发生心律失常对循环影响大，术后早期可达龙不急停，联合小剂量的B受体阻滞剂，可以到术后48到72小时，过了心肌水肿高峰期，减少心律失常的发生