老年创伤出血休克？

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患者，女，65岁。体重37KG，以“右前臂开放外伤”120急诊入院。急诊如手术室。
准备手术，患者入室血压150/80mmHg，心率80次/分，血氧饱和度99%神志清，交流正常，患者自诉稍感紧张。鼻导管2L/分吸氧 ，左侧外周建立静脉通道，稳定后复测血压140/70mmHg。嘱护士继续建立另外一条静脉通道。
考虑患者尺桡骨开放多处粉碎骨折，皮肤撕脱，血管神经肌肉损伤严重，手术时间比较长， 拟行臂丛神经阻滞麻醉，辅助静脉麻醉药物镇静。  
患者右前臂外伤出血较多，扎上止血带。给予肌间沟给予利多卡因7ml，盐酸罗哌卡因7，0.9%NS 7ml；腋路同样的剂量。
麻醉稳定后，患者血压120/69mmHg,心率72次/分。期间由于止血带未固定好，外科医生重新上了几次止血带。导尿100ml左右。
开始手术，分次给予咪坐2mg，芬太尼0.03mg，患者无呼吸抑制，稳定后丙泊酚持续3ml/h泵入。呼吸平缓。血压116/72mmHg，心率85次/分，血氧饱和度100%。

一小时左右，1000ml晶体，胶体300ml，血压开始下降，104/68mmHg，降至89/54mmHg，迅速加压灌注晶体。血压持续下降至，2分钟复测69/29mmHg，心率58次/分。给予麻黄碱10mgIV，阿托品0.2mg，血压回升10mmHg，继续给予麻黄碱10mgIV。此时已知明显的失血过多，导致灌注不足。下肢静脉通道这时建立，迅速补充羟乙基淀粉130 500ml，血压120/79mmHg，心率72次/分，血氧饱和度100%。
此时到中心血库拿到的血制品刚拿到，立即输血。去白细胞悬浮红细胞2U，紧接着继续输注胶体。此时血压126/71mmHg，心率65次/分，血氧饱和度100%。
手术持续6小时，追加一次单纯肌间沟臂丛麻醉，剂量同前。尿量1600ml，颜色较淡。
术程8小时。血压稳定，患者期间清醒，无任何不适。总补液量：林格晶体4000ml，羟乙基淀粉130 1800ml，碳酸氢钠注射液100ml。输血4U。总尿量2200ml,患者完全清醒，稳定送回病房。

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fuxiaolin520214

麻醉效果很好，但是做麻醉尽量不要踩钢丝。37KG的患者一次性给盐酸罗哌14ml+利多卡因14ml不知道超量没有，如果不小心出了问题，人家拿这个说事，你也不好开脱啊

0912zhb

血压持续下降至，2分钟复测69/29mmHg，心率58次/分。按照机体的代偿功能，如果是心率应该加快而不是减慢？但是后面充分补液后生命体征又趋向于平稳。

jiajie199093

不知道在充分镇静后，血压开始波动有没有停丙泊酚？   

honestguy

老年病人，用药要谨慎，不能太过于按照常规剂量和标准来判断

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jiajie199093 发表于 2016-11-18 10:56
不知道在充分镇静后，血压开始波动有没有停丙泊酚？

血压下降，立即停药了。后续因为患者清醒就会影响做手术，所以血压心率完全稳定又泵上了。

张大点子

如果换做我们这里。肯定全麻。时间长N阻效果如果不好怎么办。

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张大点子 发表于 2016-11-18 18:39
如果换做我们这里。肯定全麻。时间长N阻效果如果不好怎么办。

环境好的情况，完全插管全麻当然是最理想的选择。但是，最基层的地方，术中没有动静脉穿刺检测设备，没有呼吸二氧化氮一系列的麻醉机设备，单纯的一台氧饱和监护仪，一台普通的呼吸机。术后没有重症监护，病房没有团队。出了问题最终还是赖上麻醉术后恢复不好的问题。请问你还会依然选择全麻吗？

火烈鸟

病例好，本人有几个问题
1.麻醉效果好，但同时肌间沟和腋路阻滞，是否安全?
2.患者血压低，但心率改变不大?
3.有一个血气分析就更好了，术中如果没有中心静脉监测，能否监测每小时尿量?
4.对于一个37Kg老年患者，液体负荷是否过重?

liwang

用药过于复杂，臂丛到位了未插管不建议静脉用过多、过复杂的药。

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火烈鸟 发表于 2016-11-19 08:25
病例好，本人有几个问题
1.麻醉效果好，但同时肌间沟和腋路阻滞，是否安全?
2.患者血压低，但心率改变不大? ...

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ailian747

全麻为佳！手术时间长，好管理