用艾司洛尔错了么？？

rxjde

心脏手术的心肌保护至关重要，除了室壁张力，收缩力影响外，心率也是十分重要的，所以我们希望在综合因素调整下保持一个合适的心率。

前天一例风心病二尖瓣重度狭窄的病人做换瓣手术，在主动脉插管时心率120次左右，给了点艾司洛尔，控制下以方便完成插管，开放主动脉后心脏复跳后心率快也是130多次，外科医生说控制心率太快了，我说刚给了艾司洛尔马上就好，不料主刀十分不满说你给这个药干什么？这病人死了就愿你，一下就把责任推在我头上，因为我还是学生，也不敢反驳，毕竟人家是博导，外科医生认为此药物的负性肌力作用太强，术后容易出现心肌收缩力减弱不好恢复，为此药物应用，麻醉和外科意见很大，甚至会闹的不愉快，请问：
1，在复温后我们会加深麻醉，但除此外单靠加深麻醉心率往往也不会下降到满意的程度，开放后心率过快，此时我们用艾洛来降低心肌氧耗可以么？
2，艾洛的负性肌力真的很强么？
3，在意见出现分歧时我们应该怎样做？不用管他们用了不说就罢了？

华西小卒

　　开放后的快心率不用急着处理，此时的快心率往往是心脏复跳后的一种代偿，一般和开放后的容量，血管活性药物，心功能恢复等因素有关，在逐渐还容量，温度缓慢恢复正常，血色素满意，心脏渡过缺血再灌注损伤期心率往往会逐步恢复正常。对于重症患者心功能较差，心脏往往需要靠增快的心率来代偿性维持心脏输出，此时的处理应该是重点从维护心功能角度考虑，比如适当延长体外循环辅助时间，超滤多余水分或者利尿，输血提高血色素等，此时若盲目用艾司洛尔降低心率确实有可能造成灾难性后果；一般大于１５０次/分的室上速心率，可以给予艾司洛尔或者冰水刺激窦房结。

rxjde

回复 2# 华西小卒


  感谢老师的见解，事后觉得给药物也的确不太合理，应该从容量，及缺血恢复等因素来考虑处理，此时的心脏往往是处于一种代偿期，不应过多干预！

rxjde

2013,3.25    又一例RHD-MS(重度)，AI，的病人，做了双瓣置换，病情时间长，左房很大，左室废用性减小，开放前给了70毫克的艾洛，开放后自动复跳，心率也是很快140多次，经过还容量，调整血管活性药物后，心率减慢至130次左右，房颤术中没有做射频，术后依然存在，考虑左室小，就强心，降SVR,没用艾洛，生命体征很平稳，体会是心率快是一种代偿性作用，需要经过机体自身适应，不要过多干预。

rxjde

感觉像是在写日记：
3.26

今天手术：RHD-MS(重度),MI AI,AS ,女，44岁，心功能3级，心胸比0.76，中度肺高压，诱导插管顺利平稳，本打算换单瓣，心脏停跳灌注后发现左室涨，切开左右灌注，主刀决定换双瓣，手术顺利，首次晶灌，半小时后血灌1次，阻断51分钟，开放4分钟心脏复跳，心率快140多次，st无抬高，，调整后维持血压98/62,停机，后心率升至150多次，应该是室上速，血压挂不住，室颤，从新转机，回复窦性节律，养了近20分钟，，调整后试停机，不行，再次转机，心率还是150多次，给予艾司洛尔无效，冰水刺激窦房结仍无效，继而给胺碘酮0.15克负荷量后心率降至130次左右，后泵注胺碘酮，出现较为规律的三联律，血压逐步稳定终于调整成功停机，前后将近一个小时。后给予容量调整，输血，待关完胸时心率稳定与110次左右。血压正常，但在结束降床后血压突然剧降，后经过加压输液补充后回升。
体会该病人首次停跳改为含血停跳液可能心肌保护会更好，用胺碘酮血压一过性降低很明显，在顽固性心率失常方面效果还满意，维持舒张压很重要保证心肌的氧供灌注。体位变动，升降手术床都可以引起血压的巨变，应及时处理！

华西小卒

感觉像是在写日记：
3.26

今天手术：RHD-MS(重度),MI AI,AS ,女，44岁，心功能3级，心胸比0.76，中度肺 ...
rxjde 发表于 2013-3-26 16:13

                               
登录/注册后可看大图

此例倾向于术中心肌保护不佳，不知停机的时候血气结果如何（尤其想知道Hb,血钾)，左房压及CVP如何，血管活性药物情况?

rxjde

还有今天看到典型的二尖瓣面容了，脸颊部特殊的红晕带点色素样沉积，长期的 二尖瓣狭窄，引起肺高压，右心功能障碍，造成体循环淤血，慢性缺氧，而面部血运丰富，回流不畅，还原血红蛋白增多引起！！

rxjde

回复 6# 华西小卒


   你说的很对，跟我老板想的一样，所以说以后要我含血灌注，不要听外科医生的，停机是左房压偏高，右心稍涨，感觉收缩力差，电解质很正常，血红蛋白8.8g,偏低了些，多巴胺开放15分钟后走的6微克/kg/min.后在10范围内调整，心率快时低了点，最终维持于5微克/kg/min，胺碘酮维持于1.2mg/kg/h

原宗宝

好像在论坛看过一篇华西医院的帖子，祥子参与后发上来的，他的一句感言就是能成功复跳的基础就是充分的心肌保护，严格的每20分钟灌注一次。
结合楼上的分析，应该在“心率快”之前做好干预，尽量避免选用暂时对症控制这种办法，看透现象与本质之间的关系，提前干预，不会出现无缘无故的表现。
好羡慕楼上的前辈们，心脏的世界我一直在向往，可惜只能在论坛上看看…………

新青年麻醉论坛 雪山海子 急诊危重换瓣成功处理一例

　　

2012520

此例我也不主张用艾络。以前见过一例，用了后停跳的。这时候不能求快，要慢慢处理。

rxjde

3.28.   二尖瓣置换，顺利停机，在拔出上腔插管时突然心动过速160次左右，给予去氧肾100微克终止发作，
体会：在外科操作的几个节点一定要密切关注，做到眼观六路！！

hxn24

个人认为开放主动脉后心率太快用艾络并无什么不对。刚开放主动脉，心肌经历了较长时间的缺血缺氧，心肌细胞能量储备已经不足，代谢废物堆积过多，在加上缺血再灌注，此时最重要的不是让心肌全力的做功，而是养伤，此时若心率过快只会增加心脏的耗氧，不利于心肌恢复，更何况艾司洛尔在红细胞内代谢，作用时间短，而且主动脉开放后还要经历较长时间的辅助循环，不用过多但心体外期间肝肾功能降低引起的药物作用时间延长的问题，等辅助时间过了，艾司洛尔也已经代谢的差不多了。至于外科医生说的术后收缩力恢复不好和用艾司洛尔并无多大关系吧。

sipenzi

同意12楼 不过我们这确实不用

jxsrmyy

我也同意12L的意见，刚开放，还在转机，所谓的还氧债的阶段， 这个时候并不需要靠心脏做功维持循环。用艾司洛尔短暂降一点心率，抑制心肌收缩力并没有原则性的问题。但一定要维持足够的心脏灌注压。而且艾司洛尔的作用时间很短。
      当然，此时要求心脏一定要所谓的空跳，也就是心脏要空着跳，千万不能涨。心率快一点也不会显著增加心肌耗氧量。
      随着 辅助时间的足够，适当的容量补充，电解质的调整，血管活性药物作用，以及超滤多余水分或者利尿，输血提高血色素等一般都能顺利停机。
     当然，很多时候也经常需要安装临时心脏起搏器，已帮助病人安全度过围术期。事实上很多医院对瓣膜病人术后都常规安置临时心脏起搏器已策安全。

魏勇

好高级   非常高级