原创：浅谈紧急有创气道的建立

一针一心 · 发表于 2014-6-15 20:38:47

　　1993年，美国麻醉医师协会公布了第一版的困难气道处理指南，虽历经2次修订，当中的流程图大致不变，成为了包括笔者在内的许多麻醉医师在处理困难气道时的思维模式。流程图的一个关键之处在于其右下角（见图一），即紧急有创气道的建立（Emergency Invasive Airway Access）。在发生“不能通气，不能插管”，其他通气手段（喉罩、气管食管联合导管等）无效的情况下，紧急有创气道的建立是避免患者缺氧的最后一道防线。“右下角”这种情况并不多见，但一旦出现，若无及时有效的处理，将导致患者的缺氧性脑损伤甚至植物人状态和死亡！因此，麻醉医师有必要在平时就根据科室的具体手术种类、技术和设备特点而建立起有效的紧急预案。

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右下角

2014-6-15 20:14 上传

图一困难气道流程的右下角：紧急有创气道的建立（2013年ASA困难气道指南）

　　有创气道建立，在ASA指南中包括有：经气管喷射通气（Transtracheal Jet Ventilation，TTJV），经皮/手术气管切开，钢丝逆行插管（Retrograde intubation）。在紧急的情况下，钢丝逆行插管是几乎不可能采用的；而TTJV由于操作快速简便，用16G或18G套管针环甲膜穿刺成功后即可通气，应该是首选方法（见图二）。但由于TTJV的驱动压高（常用压力20psi≈142cmH2O），在呼吸道梗阻不缓解的情况下，短时间喷射通气即可造成气压伤甚至气胸。因此，在通过TTJV延缓缺氧发生的同时，仍应尽快建立能长时间持续通气的有创气道。

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TTJV

2014-6-15 20:25 上传

图二经气管喷射通气（图片来源于网络）

　　正如插管期需要考虑清醒或诱导后插管、保留或打断呼吸，建立紧急有创气道的预案也应根据实际情况考虑两个问题并作出选择：1.经环甲膜切开或气管切开？2.经皮扩张气切或者手术气切？

　　关于切口入路的问题，早在上个世纪初期，外科学界已有“高位”和“低位”气管切开的争论。1921年，美国宾夕法尼亚州的外科医生Chevalier Jackson论文报道了“高位”气管切开（环甲膜和第1-2气管环）相关的喉狭窄、感染等并发症，并推荐经3-4气管环的“低位”气管切开术，在当时有效降低了气管切开相关死亡率。此后数十年在世界范围内，这种气管切开术成为了最常用的有创气道建立方式。由于抗菌素的有效应用和气切导管的改进，在创伤急救、急危重症的情况下，环甲膜切开术又开始被重新应用，但依然要在72小时内更换为常规气管切开，切开部位见图3。Salih Gulsen等通过研究比较环甲膜切开和气管切开，完成前者平均仅需60秒而后者需120秒。两者的操作步骤与优缺点比较见表一。从表中可见，环甲膜切开虽然操作较简单，却存在损伤环状软骨造成术后喉狭窄的风险；若在一些术后需长时间带管的患者，环甲膜切开后还要改为气管切开而造成二次创伤。值得注意的是，即使由麻醉医师进行经皮穿刺的环甲膜切开，上述问题依然存在。

表一环甲膜切开与气管切开的比较

	环甲膜切开	气管切开
步骤	1.触摸环状软骨，在其上方到下方的中线作8mm的切口； 2.解剖分离皮下组织； 3.触摸环甲膜韧带并暴露之； 4.切开环甲膜，插入合适导管，成人通常用ID 6-6.5导管。	1.在胸骨上窝上方5mm以上，作3cm的垂直切口； 2.解剖分离皮下组织； 3.触摸气管环，进一步分离暴露气管环； 4.切开1-2个气管环，作一个6mm*6mm的方形造口，插入气切套管。
优点	简便，易于切开，可迅速建立有效的人工气道，不需严格颈部后仰	可建立稳定可靠的、长时间使用的人工气道，喉狭窄发生率低
缺点	可引起术后喉狭窄，不适用于小儿。经环甲膜切开者，带管时间不宜超过72小时。	操作相对复杂，需专科医生施行。耗时相对较长。若切口较低，可能损伤颈根部大血管及胸膜顶。

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有创气道的入路

2014-6-15 20:26 上传

图3 环甲膜切开和气管切开的部位（图片来源于网络）

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PDT套件

2014-6-15 20:26 上传

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Ciaglia的操作

2014-6-15 20:26 上传

图4 Ciaglia经皮气管切开套件和操作情况（图片来源于网络）

　　第一种经皮扩张气管切开（Percutaneous-dialationaltracheostomy，PDT）的方法是1985年由美国纽约的外科医生Ciaglia提出，包括经第1-2气管环穿刺并通过钢丝引导和扩张器扩张然后置入常规气切套管的过程。这种方法经过不断改进成为目前PDT最常用的方法，造口亦可在3-4气管环处进行，见图4。而经皮环甲膜切开则更为简单，环甲膜穿刺置入钢丝，稍扩张皮肤即可置入细小的气切管（ID6-6.5）即可，如图5。这些经皮的有创气道建立方法，相对于手术切开的优势在于操作简便，只要经过一定培训就可操作，可由麻醉科、ICU和急诊科医师独立完成。然而，它们也存在一些不可忽视的并发症：①可成造口上下数个气管环（或环状软骨）的损伤，从而引起慢性喉/气管狭窄；②误穿入食道造成气管食道瘘，个别报道甚至指PDT的穿刺可引起主动脉损伤大出血。近年来不断有关于PDT和经皮环甲膜切开术后造成喉或气管狭窄的个案报道，但其发生率尚未明确。笔者曾处理过两例ICU经皮环甲膜切开术致声门下狭窄的患者。这些患者呼吸困难症状明显，生活质量受到严重影响，需手术治疗，见图6、7。

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火山先生 · 发表于 2014-6-16 00:02:57

这真是大作，完全可以发综述了

yokingcheung · 发表于 2014-6-16 01:29:55

环甲膜穿刺是没问题，可是在具体操作中怎么实现高频通气？
普能麻醉机能做高频通气吗？穿刺针与喷气口怎么接？是不是有医院手术室配备了高频呼吸机呢？有没有规定麻醉科手术室至少备一台为了处理既不能通气又不能插管的紧急情况抢救呢？
因为本人没做过：想请教一下具体操作方法？频率多少？每次喷气量多少？专用的设备贵不贵？
如果小医院碰到既不能面罩通气也不能插管，喉罩及其它方法都无效时，紧争气切，时间上是来不及的，如果真能实施高频通气，真能挽救生命或是避免植物人。

一针一心 · 发表于 2014-6-16 11:49:07

yokingcheung 发表于 2014-6-16 01:29

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环甲膜穿刺是没问题，可是在具体操作中怎么实现高频通气？
普能麻醉机能做高频通气吗？穿刺针与喷气口怎么 ...

喷射通气通常两种，一种是喷射呼吸机，我国麻醉前辈们都非常熟悉，没有麻醉机之前，这种呼吸机曾大行其道。它可以设定呼吸频率，吸呼比值，现在主要用在一些气道、声门下的手术。频率有主张高频40bpm(成人)，也有认为只要胸廓能起伏，20bpm的常频即可。我个人在使用的时候，为避免二氧化碳蓄积，还是愿意用常频。

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丹曲洛林 · 发表于 2014-6-16 18:33:06

没切过

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烟雾缠绕指尖 · 发表于 2014-6-16 23:55:08

谢谢

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liu98398 · 发表于 2014-6-18 09:33:29

给力

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lth · 发表于 2014-6-18 14:17:07

主要是没有设备!

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天府之国 · 发表于 2014-6-18 21:38:12

膜拜楼主！表示没有气切过

ghl0500 · 发表于 2014-6-18 22:26:35

想法是成立的，就是不知到用的时候的效果是几成了。不知用简易呼吸器挤不挤得进。

寸关尺 · 发表于 2014-6-18 22:43:04

一针一心发表于 2014-6-16 11:49

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喷射通气通常两种，一种是喷射呼吸机，我国麻醉前辈们都非常熟悉，没有麻醉机之前，这种呼吸机曾大行其道 ...

谢谢，学习了

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lgq3992 · 发表于 2014-6-19 11:14:54

回去我要把那个针筒装好，以备

ccyy07 · 发表于 2014-6-21 10:52:37

谢谢楼主，但麻醉切的好像还不如耳鼻喉的多，也没有过正规培训～哎

ghl0500 · 发表于 2014-6-22 14:18:31

做麻醉这么多年，还没到那地步，看了那么多的方法，不知临到用时能用上多少呢？

一抹黛绿 · 发表于 2014-6-25 21:38:23

值得学习，精华所在。请勿错过！

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