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新青年麻醉论坛»麻醉论坛 › 专业讨论（严禁灌水） › 临床麻醉 › 赵一凡：在战争环境中认识创伤麻醉

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赵一凡：在战争环境中认识创伤麻醉

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发表于 2014-8-31 14:41:04 | 只看该作者回帖奖励

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引语

　　2013年4月6 日，中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科医生赵一凡登陆阿富汗昆都士省，成为了“无国界医生”中国大陆第二位麻醉专业的前线救援人员。详情见2013-12-02新青年微信推送：战争国度里的“无国界医生”：麻醉科医生赵一凡

　　本讲课为赵一凡医生在阿富汗战争环境中大量的创伤麻醉救治的宝贵经验总结，有极强的参考指导价值，推荐关注！

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2014-8-31 14:38 上传

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2014-8-31 14:38 上传

　　这次在中山大学麻醉论坛上的演讲是关于我在去年参加“无国界医生”在阿富汗昆都士的人道救援，处理创伤患者麻醉中的一些工作体会。主要内容包括：1.无国界医生组织（MSF）的简单介绍；2.MSF麻醉医师在前线救援中的一些基本原则；3.创伤麻醉工作中的一些要点。这些创伤麻醉中的要点，与其他教科书的创伤麻醉处理基本类似，而我希望通过一些具体的病例来说明它们。

　　以下是MSF的历史及其宗旨的一些简单介绍：

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楼主| 发表于 2014-8-31 14:43:25 | 只看该作者

2013年，我加入MSF的第一次救援任务是在阿富汗北部昆都士省的一个创伤医院中工作。在这里的两个多月中，我们的医疗团队共完成了五百多例手术与麻醉，救治了不少病情危急的创伤患者，让我本人对创伤麻醉有了更加深刻的体会。

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2014-8-31 14:43 上传

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2014-8-31 14:43 上传

创伤麻醉工作中所涉及的麻醉处理注意事项和常规麻醉没有根本的区别，但有其特点，简单概括为以下四点：1.术前评估；2.气道管理；3.麻醉方式；4.容量治疗。

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2014-8-31 14:43 上传

一、术前评估

通常分两步，简单概括为第一步的ABC和第二步的DE。气道（Airway），评估的是上呼吸道是否通畅，有无头面颈部创伤或口内出血等。对怀疑存在颈椎损伤的患者，必须戴上颈围。呼吸（Breath）评估，在创伤麻醉的情况下，主要是排除气胸/血气胸等。循环（Circulation）评估则通过血压脉搏等基本生命体征进行。对创伤患者而言，可一开始就假定患者存在低血容量而进行积极的扩容处理。Disability，是指对患者的意识、基本运动功能等进行评估，其中最重要的是进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）。Exposure，由于患者常有多处创伤，因此需要进一步细心地检查而发现一些尚未发现的损伤。记得在救治一位因炸弹爆炸导致胸腹联合伤的13岁男孩时，在手术后才意外发现他的右眼也有损伤。当时，我在恢复室用血管钳从患儿右眼的角巩缘夹出一块小半个指甲大小的弹片。他的右眼已经失明，但为避免发展为眼内炎而摘除眼球，我只好将自己从家里带来的抗菌素眼药水给他的家人并要他们每日按时使用。

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2014-8-31 14:43 上传

在昆都士的工作中，我常常需要到急诊科与急诊科医师一起检查病人并讨论决定急诊手术的先后次序与手术方案等。这个创伤医院没有专门的超声科，只有一部便携式超声仪，超声检查都由急诊科医师独立完成。在这里，我开始接触到使用超声进行气胸和腹部创伤快速筛查的技术。FAST（Focus assessment withsonography for trauma）超声扫描技术，是指在肝肾隐窝、脾肾隐窝、耻骨上、剑突下四个位置扫描以筛查腹部内脏出血、膀胱损伤、心包填塞等创伤，而EFAST（Extended FAST）则在此基础上增加类似于左右上下肺野听诊区的四个位置以筛查气胸和血气胸，其扫描位置如下图。

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楼主| 发表于 2014-8-31 14:46:59 | 只看该作者

为何肺部超声具有如此优势呢？从下图我们可以看到肺部超声的声像图，这是肺滑动征的图像。在动态的情况下，我们可以看到左侧的胸膜线上不断有左右滑动的征象，而在与胸壁到胸膜线等距的下方，有一条类似胸膜线，同样具有滑动征的A线。而右侧的气胸声像图中，可以看到这种滑动的征象消失，但A线回声却变得更强。实际上，滑动征是因为壁层胸膜和脏层胸膜在呼吸运动的过程中不断互相摩擦而引起。而A线，则是因为肺部组织含气，超声在胸膜线的组织/气界面上被反射而产生折返，从而形成了一个“重复”的胸膜线征象。由此可见，在胸膜线以下的声像图，并非肺组织，而仅仅是超声发生折返而形成的伪像。（建议感兴趣的同行在新青年麻醉论坛搜索肺部超声的视频，看看就明白了）

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楼主| 发表于 2014-8-31 14:48:38 | 只看该作者

二、气道管理

当发生头面部创伤时，往往造成不同程度的气管插管困难甚至面罩通气困难。另外，若存在颅底骨折或脑脊液漏，除了避免经鼻插管，还应注意尽可能减少面罩通气。因为面罩通气可能将空气连同鼻部的分泌物带入颅内而造成感染。前面已经提到，当怀疑患者有颈椎损伤，应戴上颈围进行保护。即使气管插管需要暂时移除颈围，仍要求有助手在旁用双手固定颈部，避免因气管插管而使颈部移动。由于创伤往往是不期而遇，在不了解患者进食时间的情况下，原则上均需按饱胃处理。

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楼主| 发表于 2014-8-31 14:50:56 | 只看该作者

四、容量治疗

面对创伤患者，急诊医师和麻醉医师，都应对患者首先进行积极扩容，因为各种创伤的情况下，出血和各种液体的丢失，往往是大量而难以准确评估的。昆都士创伤医院的设备条件（有麻醉呼吸机和监护仪），已经堪称是MSF的最高规格，但我们仍然不能像国内医院那样进行动脉血压或血气分析监测。容量治疗依然需要以无创血压、心率、尿量等指标为导向进行。在处理危重患者时，EtCO2的动态变化可以间接反映心输出量，也发挥着重要的作用。

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2014-8-31 14:50 上传

就我个人而言，尽管已经掌握了上述的几种容量评估的指标，由于重症创伤手术中患者的出入交换量巨大，不时仍要面对“还能不能输？怎么输?”这类问题。但由于中心静脉管存量极为有限（我刚到时只有不到5条，离开时被用完了）、中心静脉穿刺的并发症以及护理质量低下等问题，MSF同样不鼓励麻醉医师常常进行中心静脉穿刺。这种情况下，我们还能如何去评估患者的容量反应性呢？

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2014-8-31 14:50 上传

下面是一位11岁男孩的病例，他由于炸弹伤致大面积皮肤缺损，前一晚经过清创，今日再次从ICU转入手术室进行清创，麻醉方式为氯.胺.酮静脉麻醉。从他的生命体征和皮肤黏膜情况，很容易就能发现其容量不足。但当我在清创术中已经输注林格氏液1500毫升以后，对这位体重大约不到30公斤的瘦小病人，还能继续补吗？当时，我想起了直腿抬高试验。抬腿30秒，观察前后血压变化，升高超过10%继续补液。

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2014-8-31 14:50 上传

但是，如果我的创伤患者连腿都没有，还能如何评估呢？！

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2014-8-31 14:50 上传

实际上，如果借助超声的话，还有一种相当简便有效的容量评估方法，就是用低频探头经过剑突下扫描下腔静脉，通过下腔静脉随呼吸塌陷的程度而判断患者的容量情况。

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2014-8-31 14:50 上传

右下图可见，当超声探头在剑突下先与躯干长轴垂直而找到下腔静脉后，以其为中心旋转90度，与躯体长轴平行，可以得到一个可见肝脏、下腔静脉和右心房的声像图。若垂直于下腔静脉划一直线，做M型超声，则可判断下腔静脉直径随呼吸而变化的图像。

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6^#

发表于 2014-9-2 00:01:52 | 只看该作者

凡哥，威武，在那莫混乱的环境，还有那个过滤装置，我现在手术都用不上，

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7^#

发表于 2014-9-2 21:32:31 | 只看该作者

真是锻炼人的医院啊，怎么觉得那个B超探头潜伏了无数的病菌呢?皮肤破溃的怎么处理？

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发表于 2014-9-4 17:32:57 | 只看该作者

--战地及创伤医学有其特殊性，特别能锻炼人的地方

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发表于 2014-9-7 16:57:42 | 只看该作者

写的太好了，楼主必成大师

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发表于 2014-9-7 17:08:13 | 只看该作者

赞👍👍👍

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发表于 2014-9-20 16:38:19 | 只看该作者

gyyini 发表于 2014-9-2 21:32
真是锻炼人的医院啊，怎么觉得那个B超探头潜伏了无数的病菌呢?皮肤破溃的怎么处理？

通常有专用无菌套，也可以把无菌手套套在上面。

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12^#

发表于 2014-9-23 13:02:57 | 只看该作者

感觉超声在麻醉中的作用越来越重要了，真的该好好学习一下

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发表于 2014-9-23 13:04:15 | 只看该作者

感觉超声在麻醉工作中的作用越来越重要了，应该好好学习一下

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14^#

发表于 2014-10-7 16:48:00 | 只看该作者

以后麻醉医生都必须会超声了！

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thinkpadx61shua

15^#

发表于 2014-10-19 00:25:15 | 只看该作者

部队医院必须要做的吧

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