原创：新生儿体外循环

xueliqinmimi

　　最近做3例新生儿。男26天，4公斤。室缺。男17天，3.25公斤，房室缺，肺高压。男28天。3.2公斤，VSD、PDA、主动脉弓缩窄。全组均全部采用鼻插管,静吸复合麻醉,术中监测心电图(ECG )、平均动脉压(MAP)、中心静脉压VP)、经皮血氧饱合度(SPO2)、鼻咽温、肛温、进口氧合器及体外循环物品全部应用婴儿型。预充液用复方林格氏液150·200ml,枸橼酸CD红细胞悬液100-300ml,白蛋白20g,乌司他丁10万单位。,地塞米松3mg/kg。预充液测血气生化后pH及离子浓度至正常范围。
　　术中管理　入手术室后变温毯复温保暖,室内控温,预充液35℃加温。转流前期要平稳过渡,保持灌注压≥30mmHg。心肌保护用HTK冷晶体停搏液一次灌注法，30 ml/KG。转中持续监测各项指标,流量依据体表面积计算,除深低温外,全转流期高流量灌注2.83.2L/(min·m2);维持红细胞压积(Hct)0.200.30,静脉血氧饱和度(SvO2)>70%复跳后常规行平衡超滤停机后行改良超滤,部分病儿转流平稳后即开始进行平衡超滤。停机时Hct>30%,肛温>36℃。前两例均顺利转出ICU。
　　比较特殊的是主动脉弓缩窄的患儿。术中测上肢血压高出下肢50.判断狭窄位于远端。后改体位行左侧第四肋间开胸。降主动脉远端主A插管。主肺动脉引流行左心转流。患者的左心室向阻断钳近端的主动脉供血。左心转流的管路提供阻断钳远端的供血。动脉压必须监测近端和远端。这可以评估提供到身体各处部分的合适流量。如果近端动脉压过高而远端偏低。左心转流管路要增加流量。相反，如果近端血压低远端高要降低泵流量。如果两个都低要增加血容量。必要时用血管收缩药。如果两个都高要加深麻醉。加入血管扩张药。本例可能与术中流量调节不当有关。术后瞳孔不等大。需要加强这方面的摸索。新生儿的左心转流技术要求更高。
　讨　论
　　新生儿常因病情急、重需行急诊手术,近年来提畅建立“绿色通道”机制,保证患儿诊治过程快捷、简便。有些患儿在严重酸中毒、代谢紊乱等条件下手术,使体外循环管理难度增大预充　新生儿自身血容量少,术前又常常合并贫血、低蛋白血症。选择预充量最小的膜肺,缩短循环路径,根据术前压积适量预充库血、白蛋白,减少晶体预充量,提高胶体成份。维持体外循环中胶渗压达到14mmHg左右,能有效改善组织灌注,可减少术后组织器官水肿。我们在转流中加入白蛋白20g,可使术中保持蛋白浓度在45g/L左右。
　　超滤技术　超滤降低血液中炎性介质含量,增加凝血因子浓度,减少术后出血,利于术后早期心肺功能恢复。超滤时注意电解质平衡,尤其是钾的补充。新生儿黄疸期血内胆红素增高,肝脏代谢负担重,使用超滤可将胆红素超出,利于保护脏器功能恢复。转流开始后即行平衡超滤,朱德明等的研究表明可使转流中炎症介质浓度明显降低[1]。停机后改良超滤可收到良好效果。新生儿行改良超滤时应注意流量不可过快,防止滤出量过多影响血液动力学改变,另外应注意主动脉管口贴壁现象,造成氧合器或微栓过滤器顶端出现气泡。
　心肌保护　新生儿属未成熟心肌,近年来多数学者认为StThomas液对未成熟心肌保护无益,甚至有害[2,3]。究竟采用何种方法最佳,尚在研究与探讨中。我们用HTK液其效果,结果还不错，只是造价高，一瓶1250元。单纯靠停搏液进行术中心肌保护似乎太单一,因而围手术期都应采取各种有效措施对心肌进行保护,如应用磷酸肌酸、控制灌注压力、保护内皮细胞、减轻心脏负荷等,以求获得更好效果。
　血液系统的保护　新生儿自身循环血量少,即使少量出血也对机体各器官影响大。因此,在CPB中除给新鲜全血外,监测激活全血凝固时间(ACT)、凝血酶原时间(PT)、出血时间(BT)和血小板比率(P
-LCR)等指标也很重要;同时采取术中仔细止血,抽血气、静脉穿刺等尽量减少失血量;联合应用抑肽酶与甲基强的松龙,可保护血小板功能,抑制纤溶系统的激活,增加细胞膜与毛细血管的致密性,减轻炎性介质的释放与再灌注损伤,对减少术后渗血,减少库血用量及输血并发症,保护心肺功能,作用显著。
　　脑保护　CPB中婴幼儿脑损伤的机制在于因快速降温导致的脑区域性血管舒缩不均匀和局部脑血流不足。Belling的研究结果发现在新生儿及小婴儿组,pH-STAT管理的神经系统并发症较少[4]。
转流中可能有其他因素如Hct、泵流量等对神经系统产生更重要的影响[5]。因此在需要行深低温停循环时,缩短停循环时间,避免快速降、复温,复温前的冷灌注,头部放置冷水袋
　　注意保持体温恒定的调节　新生儿体表面积大,皮下脂肪少,低温易致血管收缩,心律失常。所以强调转流前变温毯与预充液复温,手术房间升温;转流降温宜间断缓慢,温差<10℃,防患儿体温下降过快发生心肌冷挛缩或心跳骤停,对深低温停循环的患者应用扩血管药有利于降温均匀;复温时水温与血温差不宜大于10℃,肛温达到36℃方可停机,停机后继续变温毯复温,并加强全身保暖措施,包括输血输液的加温对新生儿都较为重要。

glen001

第一例患儿只是一个单纯室缺，为什么要选择新生儿期做手术啊

xyz-cn99

　　非常感谢xueliqinmimi战友的精彩分享，新生儿手术无论对外科还是麻醉，体外循环都是巨大的挑战，体外循环方面特别是对小儿来说，就是关注细节。比如温度，比如内环境的调整，比如心肌保护。请教xueliqinmimi战友几个问题：
１、新生儿预充液你们是如何具体调整的？Nahco3,钙，镁是否常规应用？如何使用呢？
2、新生儿的心肌保护是否有必要含血灌注？晶体停跳液灌注如何避免心肌细胞的水肿？我科没有婴儿血灌管路，经过改进后用微泵泵注停跳液到含血管路里面，感觉心肌保护效果明显要好。
3、对于体外循环的流量和温度您如何看？对于成人和婴儿灌注流量需求是否有差别？衡量有效的指标是什么呢？