髌上区由支配伸膝肌的神经的关节支支配，包括：股内侧肌支、股中间股支、股外侧肌支、闭孔神经前支一起支配股四头肌的神经末梢延续，分布到髌骨上缘附近的关节囊；膝外侧区由腓总神经关节支支配关节外侧韧带、关节囊、外侧脂肪垫；腘窝区由胫神经、闭孔神经后支支配后斜韧带、后侧的关节囊及后交叉韧带；膝内侧及髌下区主要由隐神经髌下支支配髌下脂肪垫和前交叉韧带。4组神经分布虽有交叉重叠，但各组神经来源和支配区域区分明确。
针对于中晚期的膝骨关节炎的病人来说，第一阶梯保守康复治疗，运动理疗及药物治疗（NSAIDs、曲马多、阿片类药物及肌松药）效果不佳；第二阶梯的关节腔注射激素、玻璃酸钠效果不理性；不想或者不能耐受第三阶梯手术治疗，或者是已经进行了关节置换术后仍有疼痛的病人，我们可进行超声引导下的膝关节腔注射治疗及膝神经阻滞治疗。
超声引导下膝神经阻滞技术体位：患者取仰卧位，患膝关节稍屈，腘窝垫一薄枕，在超声扫查之前，为了便于超声显像，最好扫查区域先备皮，建立静脉通道，给予心电监护及氧气吸入，局部消毒，将线性高频10-12MHz超声探头平行放置在膝关节上内侧，获得上内关节支神经及膝上内动脉的超声视图，采用平面内进针，直至针尖到达上内关节支神经及膝上内动脉旁，回抽无血，注射3ml消炎镇痛液（0.2%罗哌卡因2.4ml,甲钴胺注射液0.3ml,倍他米松注射液0.1ml）,退针并压迫（见图3）。
将线性高频10-12MHz超声探头平行放置在膝关节上外侧，获得上外关节支神经及膝上外动脉的超声视图，采用平面内进针，直至针尖到达上外关节支神经及膝上外动脉旁，回抽无血，注射3ml消炎镇痛液（0.2%罗哌卡因2.6ml,甲钴胺注射液0.3ml,倍他米松注射液0.1ml）,退针并压迫（图4）。
将线性高频10-12MHz超声探头平行放置在膝关节下内侧，获得下内关节支神经及膝下内动脉的超声视图，采用平面内进针，直至针尖到达下内关节支神经及膝下内动脉旁，回抽无血，注射3ml消炎镇痛液（0.2%罗哌卡因2.6ml,甲钴胺注射液0.3ml,倍他米松注射液0.1ml）,退针并压迫（图5）。
膝关节后方疼痛用IPACK阻滞解决
根据Sinha博士的技术超声引导IPACK阻滞是一个平面阻滞，患者仰卧位，手术侧下肢给予支撑抬高（如图7），皮肤消毒，超声探头戴无菌保护套，准备工作完成后，2-5MHz凸阵探头横向放置于大腿内侧髌骨上方大约1-2横指距离（见图8）。超声下识别股骨干和腘动脉，腘静脉常看不见，注意腘动脉距离股骨后方的距离（见图9）。采用平面内技术，用22G腰麻针，由前内向后外进针，注意，进针角度通常非常陡峭（＞60°），针尖在前进时保持针体紧邻股骨干（图10、11）。随着深度的增加，必然会向朝着腘动脉靠近。在进针之前事先规划好进针路径，以避免在注药之前刺到腘动脉是非常重要的，目的是避免针尖接触股骨干和误穿腘动脉。穿刺针达到目标是股骨干后方膝关节囊后和腘动脉之间的间隙内（视频2）。麻醉术后镇痛时注射10～15ml局部麻醉药，治疗骨关节炎注射5ml消炎镇痛液, 注意，进针距离太深，如超出腘动静脉，可能会阻滞到坐骨神经分支，与胫神经被阻滞相比，更常见的是腓总神经被阻滞。注射完毕缓慢撤回针尖。此外平面外进针技术是可行的，但这种方法的临床实战经验还没有报道。
图7 患侧下肢给予支撑抬高以有利于IPACK阻滞
超声扫查的目标是捕获股骨干横向斜轴位视图、即腘动脉和股骨干后方的间隙（图9）。
作者: wju 时间: 2018-7-23 10:14
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