剖宫产手术意外穿破硬脊膜的问题

向雪宁

请教老师们一个问题:今天做了一个二次剖宫产手术，L23穿刺，椎间隙明显。意外打穿，后直接硬膜外针给药，稍退硬膜外针，无脑脊液流出后置管固定，行负压试验明显。病人平卧后麻醉效果欠佳，硬膜外回抽未见血液和脑脊液，给药时阻力较大。便叫病人再次稍侧卧，退出导管1cm后再次给药，回抽见脑脊液，考虑置管到蛛网膜下腔，给予耐乐品10mg后手术，麻醉满意，手术1小时后病人诉疼痛，再次给予5mg耐乐品至手术结束，术中输注平衡液1500ml，抗生素250ml，配置静脉泵后返回病房。
请问一下老师们:1.首次回抽给药阻力较大的原因？2.术中应如何预防术后头痛？3.若后期出现头痛应该如何处理？4.此种情况是采用连续腰麻？还是更改为全麻？

drshinkichi

向雪宁 发表于 2019-10-5 14:58
谢谢老师点评，术后第二天病人出现了头痛，已经处理。现在基本没事了

算你运气好，没其他神经损伤

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L2-L3现在一般都不主张打，极个别人脊髓下移，会伤到。

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嗯赞同说法，腰23的风险很高的，打硬膜外没有问题

新来新猪肉

所以腰硬联合的病人，一般都会选择腰3-4间隙，就算打穿了，可以在上一个间隙进行麻醉

向雪宁

linmu 发表于 2019-10-4 23:22

                               
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我觉得这样做是不是更保险些，蛛网膜穿破，应该拔出针，换一间隙穿刺麻醉，这样麻醉确切，置管也没有 ...

谢谢老师点评，术后第二天病人出现了头痛，已经处理。现在基本没事了

linmu

     我觉得这样做是不是更保险些，蛛网膜穿破，应该拔出针，换一间隙穿刺麻醉，这样麻醉确切，置管也没有那么多顾虑。给药阻力很大，还是不能给入药液，这一点很关键。置管以后一定要回抽，在拔针以前以及在调整管子深度以后都要回抽，看是否通畅是否有脑脊液。打穿了，少拔针再置管的话，一定要测试一下导管尖端的位置，除外导管置入蛛网膜下的可能，如打进5毫升液体，看到在硬外针内涌出。这一定一定要确定的，否则如果你打药时管子阻力不大，你打了太多的药，出现了全脊麻就危险了，你这真是很侥幸。
1.首次回抽给药阻力较大的原因？2.术中应如何预防术后头痛？3.若后期出现头痛应该如何处理？4.此种情况是采用连续腰麻？还是更改为全麻？
1因为这个时候一般考虑的都是管子在椎管外打折，硬膜外只能是管子回旋打折，而你说的进入了蛛网膜下还打折的可能性不好想象。所以管子阻力大一般处理都是让患者抬高上身，增大椎间隙，阻力一般都会消失。2你说的应该是术后如何预防头痛吧，补液，平卧2.3天吧，适当预防性给予止痛药，并不是100%都会出现低颅压头痛。3 后期出现一般处理还是平卧，补液，对症给止痛药，必要时硬外给血补丁。4 按腰麻给药能保证手术，还是不要全麻了，全麻很难避免小孩呼吸抑制，风险增大。

沈小爬

管子退了1cm，回抽有脑脊液，想问问之前置管多深？以及置管后没有回抽吗？管路通畅吗？我觉得打穿了想退到硬膜外来就一定得确切，如果是进入了蛛网膜下腔就很被动（只是猜测），管子大，这样置管发生头痛概率高，也可能会发生不良后果，全脊麻、异常广泛阻滞等，不确切还是建议重新换间隙穿过。

Naci...

操作的几个疑问:
1、硬膜外穿刺针与腰麻穿刺针毕竟不一样。硬膜外穿刺针要粗点，针口斜面也要平点（与腰穿针相比），当硬膜外穿刺针刺穿硬脊膜时，你能确定针的斜面全在蛛网膜下腔？？？硬膜外穿刺针较粗，你穿破硬脊膜时，破口也许较大（术后头痛的主要原因），你推入蛛网膜下腔的药能保证不随脑脊液流出来（进入硬膜外腔）？
２、当硬膜外打穿后，在原穿刺点置管，硬膜外导管出液口就离硬脊膜破口较近。你通过硬膜外导管给药，是给腰麻药还是硬膜外用药？？？如果是硬膜外用药，浓度高、剂量大，你不怕较多药物通过破口进入蛛网膜下腔导至全脊麻？？？如果给腰麻药，你怎么知道你的导管进入了蛛网膜下腔？？？？

Naci...

1、

意外打穿，后直接硬膜外针给药

这种方法是谁教的，有什么依据
２、

稍退硬膜外针，无脑脊液流出后置管固定，

这是那个教授教的，出处在哪？
３、

此种情况是采用连续腰麻

连续腰麻醉的穿刺针有多粗，所采用的导管有多粗？
.........................
操作能不能规范点、正规点呀

向雪宁

硬膜外置管是向头端置管5cm