超声引导下外周神经阻滞已经成为最常见的神经阻滞技术，但是最佳的针尖位置仍有争论。本周带来《Current opinion in anaesthesiology》一篇综述，对神经的解剖结构进行详细解析。同时将单个神经阻滞与神经丛阻滞、坐骨神经阻滞等相结合，探讨神经阻滞的最佳位置。
1. 神经的解剖解构
要确定神经阻滞针最佳的放置位置，首先应该弄清楚神经的解剖结构，从而进一步明确什么是神经内注射，什么是神经周围注射。
图1. 外周神经的横断面。神经束(fascicles, F)，神经束膜(perineurium, Pe)，神经外膜(epineurium, Epi)，神经旁(Paraneural, Para)，肌肉组织(muscle, M).
如图1所示，神经的轴突及周围结构构成神经束，其周围的结缔组织按照其位置不同可分为神经内膜，神经束膜，神经外膜。神经内膜是一层由疏松结缔组织构成的网状结构，位于神经束内的轴突之间；神经束膜是一层高度特异化的膜，它由致密联接的上皮细胞和一些胶原纤维构成，我们平时所说的血液-神经屏障就存在于这一层；神经外膜是构成神经的其余结缔组织，它在神经束之间比较松散，在神经外层比较致密并且纤维化，它构成了神经的外边界，被称为神经的“皮肤”。
2. 神经阻滞针最佳的放置位置
根据神经阻滞针是否穿透神经外膜将神经阻滞分为神经内阻滞和神经周围阻滞。根据神经束膜是否破坏，将神经内阻滞这一概念进一步分为神经内-神经束膜外，神经内-神经束膜内两种。该研究认为，不论神经内-神经束膜外还是神经内-神经束膜内都是不可取的，神经阻滞针最佳的位置应处于神经外膜周围而不要破坏神经外膜，即神经周围阻滞。
主要理由如下：
1) 神经内阻滞违反神经阻滞第一原则，即安全原则。该文章做了一个形象的比喻，将神经外膜比作神经的“皮肤”。皮肤是人体第一道屏障，当腹壁受损会大大增加腹内脏器受受损的概率，同样道理，神经阻滞时，针尖穿破神经外膜会大大增加神经损伤的概率。神经损伤的风险主要包括三个方面，一是由于出血或神经内注射药物引起神经内流体静压提高，二是穿刺针对神经的直接损伤，三是神经内注射导致局麻药或者相应佐剂直接作用于神经，从而增加神经毒性风险。
2) 大量证据证明，在神经外膜周围进行阻滞，而不穿透神经外膜，不仅安全而且成功有效。
3) 以前文章中所谓的神经内阻滞，如神经丛阻滞、坐骨神经阻滞，实际上并未穿破神经外膜，因此应归类为神经周围阻滞而非神经内阻滞。具体原因在下面特殊案例中进一步介绍。
3. 特殊案例
3.1 神经丛阻滞
神经丛是一个相互连接的神经网络，通过它特定的神经末梢可以获得来自不同脊髓水平的信息。需要注意的是，包括臂丛、腰丛在内的任一神经丛的任一部分，如神经根、神经干、神经支，实质上都是一个独立的神经，具有自己独立的神经外膜，所以它们的横断面解剖结构和前面描述的单根神经横断面解剖结构一致。神经丛处于肌筋膜室内，而肌筋膜室内填充了疏松结缔组织，从而构成神经外膜的结缔组织与填充于肌筋膜室的结缔组织相互接触。在正常情况下，构成神经外膜的结缔组织与神经外结缔组织并不融合，之间存在一个潜在间隙，但由于目前超声分辨率有限不能看到，只有在神经周围注入局麻药后导致间隙扩大后才能显示，表现为液性暗区，被称为“甜甜圈”征。
神经丛阻滞时，穿刺针是位于肌筋膜室内结缔组织中，并没有穿破神经外膜，因此应为神经周围阻滞而非神经内-神经束膜外阻滞。建议像“神经丛内阻滞”这样的术语应该被取消，因为容易误导人们认为是神经内阻滞。
3.2 坐骨神经阻滞
坐骨神经之所以比较特殊，是因为虽然其由胫神经和腓总神经两个独立的神经所组成，但是它们在大腿后方具有共同的运行轨迹。需要大家注意的是，在共同的运行轨迹中，胫神经和腓总神经都有各自独立的神经外膜，它们之间不交换任何神经纤维。胫神经和腓总神经外有一层共同的结缔组织，称为神经旁鞘。在腘窝处，胫神经和腓总神经分离，神经旁鞘变得明显。因此，在坐骨神经阻滞时，穿刺针只穿透了神经旁鞘而非胫神经或者腓总神经的神经外膜，所以坐骨神经阻滞属于神经周围阻滞而非神经内阻滞。
4. 结论
进行外周神经阻滞时，不论是单根神经还是神经丛，神经阻滞针最佳位置是神经外膜周围而不要损伤神经外膜。这既可达到成功神经阻滞的目的，也不存在破坏神经完整性的风险，并且被大量的临床实践所证实。目前，并不支持任何类型的神经内注射，包括神经内-神经束内和神经内-神经束外。
骨麻征途的点评
目前，超声引导下神经阻滞技术已经成为外周神经阻滞的标准操作。超声不仅仅让我们更清晰的看到了目标组织、穿刺针路径以及局麻药的扩散区域，而且为我们提供了完善甚至开展新的筋膜平面阻滞的机会，例如腹壁的TAP，胸部的PEC和SAP，脊旁的ESPB等等。筋膜平面阻滞的针尖位置不存在争议，但在非筋膜平面阻滞时，穿刺针的位置相对神经的位置关系仍有争论。大部分研究建议穿刺针置于神经周围，即神经外膜外；也有研究建议穿刺针尖进入神经内。既往的骨麻征途也多次关注相关研究（【骨麻征途】走得太远，别忘了当初为什么出发）。
这篇综述以是否穿破神经外膜作为神经内外的标准，通过解剖分析详细阐明了神经丛阻滞、坐骨神经阻滞等容易引起大家混淆的神经阻滞类型属于神经周围阻滞而非神经内阻滞，这使大家对神经内外阻滞有了更为清晰的认知。神经周围阻滞是既安全又有效的外周神经阻滞方法，是唯一值得推荐的神经阻滞类型，而包括神经内-神经束内、神经内-神经束外在内的神经内阻滞大大提高了神经损伤风险，不予推荐。
（编译：李建；点评：袁红斌）
出处：古麻今醉公众号作者: Naci... 时间: 2020-5-30 09:31
说的好，但实际中，怎么应用呢？
即使用超声，你怎么分辨神经内膜，神经束膜，神经外膜？？？
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