“醉”新译献 | 超声评估心脏骤停在无脉电活动中使用的标准化流程 - 新青年麻醉论坛

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2020-4-20 20:42 上传

编译：杨贵亭莫毅洁

广西壮族自治区人民医院麻醉科

新青年文献编译组

原文
Gardner KF, et al,The Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) exam – A standardized approach tothe useof ultrasound in PEA,AmericanJournal of Emergency Medicine(2017)
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2017.08.052
1.背景
急诊科医师（EPs）已将即刻超声检查（point-of-care ultrasound，POCUS）纳入对心脏骤停患者的评估中，用于识别无脉电活动（ pulseless electrical activity，PEA）的可逆原因。目前美国心脏学会（AHA）也做出同样推荐[1-6]。但是，由于心脏超声检查会延长CPR暂停时间，从而降低生存率[7-10]。尽管有人提出一些用于救治心脏骤停的POCUS方案，但方案过于复杂和繁琐而未被广泛采用[2-4,11-12]。就此，在询证基础上我们提出了一个简单、快速三步方案，使便EP可以迅速准确地识别 PEA 的可逆原因，从而最大程度地减少中断CPR。

2.CASA检查

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心脏骤停超声评估（CASA）是与检查脉搏同时进行的三项并小于10秒的心脏超声评估检查步骤(Fig.1)。建议在每次暂停时大声的宣读并记录时间。应使用超声相控阵（心脏）探头，并且应存储所有图像以便复查。应该根据患者情况使用最佳的心脏切面，通常剑突下四腔心切面更可取，因为获取此切面可以与CPR同时进行。虽然 CASA检查的设计是便于一个医生即可进行检查，但为了尽量缩短CPR的中断，应尽可能有另一名医生在场同时进行检查[8]。在进行心肺复苏术时，可以根据具体特殊情况进行FAST（译者：创伤重点超声评估Focussed Assessment Sonograph for Trauma，FAST）和张力性气胸检查。

2.1. 第一步：心包填塞

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心脏骤停患者中4-15％的原因是心包积液[5,13-16]。快速解除填塞后PEA通常可以得到解决，并且心包填塞患者至出院时的存活率（15.4％）比引起PEA的其他原因（1.3％）高[5]。检查者应评估心包积液，如果存在心包积液的迹象，应评估如舒张早期右室塌陷情况（Fig.2).如果存在心包填塞，则立即考虑行心包穿刺术。

2.2.第二步：肺栓塞

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因肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）导致心脏骤停的患者占4.0–7.6％。这些患者至出院时的存活率（6.7％）高于其他 PEA 患者（1.3％）[5,17-20]。因此，急诊科医师在所有心跳骤停患者中快速且准确地评估PE至关重要。要评估并诊断PE，检查者需鉴别出右心张力增加的迹象，如增大的右心室和相对较小的左心室。（Fig.3）如存在右心张力增加，急诊科医师应考虑将PE作为引起PEA的原因。

2.3. 第三步：心脏活动
床旁超声是否观察到存在心脏活动能为PEA患者提供有价值的预后信息[5]。PEA患者无心脏活动，提示预后较差。超声下心搏停止的PEA患者的生存率为0.0%到0.6%[5,21-22]。虽然生存率较低，但是并不为0，因此，无论是否有心脏活动，我们都应尝试给予所有患者进行初步复苏。同时检查者应评估整体心脏活动，或是否出现心室纤颤（补充视频1）。如果出现心脏活动，检查者应重新评估脉搏和血压，并考虑开始持续使用血管升压类药物。如果未观察到心脏活动，则应结合其他不良预后因素来评估复苏效果，例如低呼气末CO2，心脏持续无活动和未及时发现的心跳骤停。

2.4. 附加步骤：张力性气胸和 FAST

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张力性气胸是一个引起非创伤性心脏骤停较为罕见的原因，临床上诊断较为容易[18]。在CPR中，急诊医生应在（超声下）双侧胸前区检查是否肺滑动征消失（Fig.4）。如果诊断出气胸，应考虑进行胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流术。在CPR过程中，可能因肋骨骨折引起临床上不明显的少量气胸，临床医生应意识到这些损伤可能并不需要急救介入治疗。
同样在进行心肺复苏的过程中，如果有临床症状提示，急诊医师可以通过进行 FAST 检查以寻找游离液的证据来确诊腹主动脉瘤破裂（AAA）或异位妊娠[23]。
考虑到抢救心脏骤停时通常经验性地通过静脉给予大量液体，且心跳骤停时由于前向血流有限导致下腔静脉（IVC）处于扩张状态，所以CASA检查未将IVC和低血容量的评估纳入其中。

3. 讨论

POCUS是评估引起心脏骤停可逆原因的有力手段。然而，实施时必须以流程化的高效方式进行，以免适得其反。CASA检查可通过超声直观的显示评估造成PEA的可逆原因，获益最大，同时减少了POCUS的负面影响。我们希望利用CASA检查可以降低CPR的中断时间，并提高诊断准确率。可以在以下网址查看本文的补充数据：http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2017.08.052.

参考文献