【麻醉查新笔记】既熟悉又陌生的低血压：胸外按压或不应仅限于心脏骤停

muzirno · 发表于 2020-5-29 22:57:29

本帖最后由 muzirno 于 2020-5-29 22:57 编辑

假若在全身麻醉中遇到显著的低血压，除了其他的抢救治疗外，你是否会考虑立即进行胸外按压？

这是在第6届英国皇家麻醉学会（NAP6）中提出的一个问题，针对的是术中过敏反应，并对符合资质的医院进行了调查。结果显示，大部分的对过敏反应的识别和治疗都是及时的，90 %患者都接受了肾上腺素治疗，15 %患者出现了心脏骤停并进行了心肺复苏，但仅有半数的患者在不可测得血压时进行心肺复苏。该学会结论是，在面对过敏反应时，临床对肾上腺素、心肺复苏以及液体治疗的应用可以更加积极。这在另一方面提示我们，对于过敏反应以外的显著低血压外，或应更加积极处理。

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值得注意的是，在以下两种情况下的低血压时，进行胸外按压仍有待商榷：一是心肌梗塞，二是出血仍未被控制的失血性休克。除了上述情况外，假若我们面对一位全麻状态中的病人，所谓的“显著性低血压”究竟是多低时，需要考虑进行胸外按压呢？这是Harper等在近期BJA上提出的一个问题。在讨论这一个问题之前，我们首先回想一下，在什么情况下我们会毫不犹豫地进行心肺复苏。

毫无疑问的情况之一就是心脏骤停，其次就是室颤。而在临床工作中，识别上述情况是我们启动心肺复苏的关键。而在我们最为常见的心肺复苏的演习场景中，一般都是一名患者突然意识消失倒地，我们作为抢救的医生清理现场后，立即检查动脉搏动的同时，观察患者的呼吸运动，明确脉搏停止后行心肺复苏。然而，这场景其实是十分理想化的。因为现实中，大部分医生并不能快速地判断大动脉搏动的消失。

根据Dick等的调查，他让医生和护理人员通过颈内静脉进行触诊后，判断患者是否在体外循环的状态（即有或无搏动）。仅有16.5 %的受试者可在10 s内判断出是否有搏动，且仅有2 %的受试者在10 s内正确判断出动脉无搏动。甚至在收缩压力大于80 mmHg的患者中，有45 %的受试者仍不能判断出大动脉的搏动。

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因此，根据欧洲心肺复苏委员会的指南，仅对有丰富经验的医师才建议行大动脉触诊的同时观察其他生命体征，而这个过程不应该长于10 s，对怀疑有脉搏消失的情况就应该进行心肺复苏。这也从侧面说明，手术室外的心肺复苏并非所有都是在严格意义上的心脏骤停或室颤下启动的，或许存在部分患者是在“显著性低血压”的情况下进行的。

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那么对于接受全身麻醉的患者而言，由于缺乏“意识突然消失”这一条件，心肺复苏的启动基本是靠循环监测了。考虑并非所有手术或单位均有条件实施有创动脉压力监测（IBP），无创动脉压力监测（NIBP）为临床上最常用的血压监测方式，那么NIBP的准确性又如何呢？

根据Lehman等的研究，当收缩压低于95 mmHg时，NIBP所测得的数值即有可能出现偏高。这种不一致的情况在收缩压低于60 mmHg时更加明显，NIBP与IBP的差值或高于10 mmHg，也就说当我们用NIBP测得收缩压力为50 mmHg时，实际的收缩压可能已经低于40 mmHg。

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这一发现与早期一项有关ICU血压管理的研究发现类似。该研究指出，尽管都在70 mmHg或更低的收缩压水平，NIBP组急性肾损伤的发生率明显高于IBP组，即接受NIBP测量的患者存在比数值显示更低的血压。虽然很少医生会面对收缩压力低于70 mmHg时会无动于衷，但这些研究发现在提醒我们应更谨慎对待术中的低血压，因为现实中的血压很有可能并没有眼前那么“美好”。

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那么，回到我们最初的问题，血压多低时才可谓“显著性低血压”呢？

对于这一个问题，NAP6的回答是，当收缩压低于50 mmHg时就应该开始进行胸外按压，并把这一阈值定义为“显著性低血压”。参考我们上一期的文章，当平均动脉压（MAP）低于50 mmHg超过5 min即有极高的风险出现靶器官的损伤，当MAP低于40 mmHg时，哪怕是极短的时间，急性肾功能损伤发生的风险增加4倍。假若这低血压水平持续超过5min，心肌损伤的风险增加4倍，且死亡率增高2倍。

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根据MAP的计算公式，粗略地估算收缩压为55 mmHg可对等于MAP为40 mmHg。再考虑NIBP在低血压的情况下，所测得的数值往往偏高10 mmHg以上，当我们临床中收缩压为50 mmHg时，实际收缩压可能已经在35 mmHg左右。此外，根据最新的复苏协会共识，各大洲的专家都倾向将收缩压低于50 mmHg定义为心脏无脉性电活动，或以心肺复苏后，收缩压高于50 mmHg定义为自主循环的恢复。这样分析下来，NAP6建议的“显著性低血压”是有依据的。

最后，估计大家心中仍有的疑问会是，我们对仍在跳动的心脏进行胸外按压是否会有什么害处呢？

我们继续参考欧洲心肺复苏协会指南，在他们看来，对仍在跳动的心脏进行胸外按压似乎并不会造成明显的伤害（unlikely cause significant harm），但延误心肺复苏的实施却很有可能影响患者的存活，而这是应该尽量避免的。而在美国进行的一项调查中，在247名曾接受院外心肺复苏的患者中，并没有患者出现内脏损伤，仅2 %的患者出现了受伤的情况（大部分为肋骨骨折），12 %的患者曾有不舒适的情况。从这角度来看，对于上述问题的回答我们更倾向是“安全”的。

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