无痛诊疗过程中颞颌关节脱位一例

飚飙 · 发表于 2021-2-6 13:37:35

本帖最后由飚飙于 2021-2-6 13:40 编辑

一、病历资料：

患者女性，59岁,身高161cm,体重57Kg。发现结肠息肉、胃息肉3周，嗳气2周入院。患者近2周无明显诱因出现嗳气，无腹痛、腹胀、反酸、烧心、黑便、纳差等不适，口服艾普拉唑、莫沙必利缓解症状，今来我院门诊为行内镜下息肉切除术，以“结肠息肉、胃息肉”收入院。病程中，患者饮食、睡眠、精神一般，大便2-3次/日，小便正常，体重无明显变化。

既往史：患者2020.12.28-2020.1.2因胸痛于我院心内科住院，诊断冠心病（CAG:RCA近段50%远段30%、LAD近段30%），住院期间行无痛胃肠镜发现结肠息肉、胃息肉，未作处理，消化内会嘱不适随诊。出院诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级(NYHA分级) 2.糜烂性胃炎 3.胃息肉 4.升结肠息肉 5.肝功能不全，出院后口服合贝爽每次90mg 每晚一次、波立维每次75mg 1次/日，此次入院前告知患者需停服波立维5-7天。否认“糖尿病、肝炎、高血压”等病史；自述6年前于当地医院因腹部囊肿行手术，具体不详。否认药物过敏史；预防接种史不详。

本次入院我科会诊：病史已悉，患者冠心病诊断明确，目前需行无痛内镜检查，冠脉无血运重建指征，无麻醉禁忌症，可择期申请。

手术过程：2021.1.23 10:15-10:55

患者10:00入室（2号内镜室）常规心电监护，吸氧，接静脉通路，上内镜咬口，给予丙泊酚100mg,瑞芬30ug分次缓慢静推，患者睫毛反射消失后追加丙泊酚40mg,10:15进胃镜，10:16出现血氧饱和度下降，数值92%给予托下颌通气，饱和度继续下降至84%后上升，至100%后停止托下颌（约2分钟）。其后胃肠镜操作顺利，行胃息肉EMR术+结肠息肉EMR术（胃息肉1处、肠息肉2处均行钛夹夹闭）其后操作过程中饱和度在97%以上，术毕继续监护，由护士等待患者复苏，麻醉医生于1号内镜室进行下一台无痛胃镜麻醉（全程约8分钟），与此同时主麻医师于3号内镜室做麻醉。2号内镜室复苏约10分钟，护士呼叫：患者已清醒但无法言语，闭口不能。与主麻医师共同查看患者，考虑：颞颌关节脱位

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操作过程：再次丙泊酚麻醉后进行复位。取仰卧位，术者立于病人右侧，带手套双手拇指伸入口腔，分别放于两侧最后一个磨牙上，两食指按于下颌角后上方。双拇指缓缓用力向下按压，使口张大，其余各指将下颌骨向后方推送。

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复位完成后，患者自然苏醒，可闭口，诉左侧颞合关节附近胀痛，说话吐字欠清晰，目视患者面部仍感异常，遂请口腔科医师评估，口腔科医师到达内镜室，患者已完全清醒，吐字清晰（之前考虑麻醉未完全复苏），评估患者张口度，牙齿咬合情况（患者牙齿咬合时可闻及颞合关节弹响）等，考虑复位成功，详细询问病史后发现患者既往打哈欠大张口后及食用稍硬食物后有过脱位情况，脱位时可言语，可自行复位。嘱患者返回病房后左侧颞合关节部位热敷，近期内避免过度张口，食用硬质食物。

气管插管以及开放气道是麻醉科必备技能，其相关并发症经积极处理多可恢复，但应及早发现，术后随访显得尤为重要。分享此病例意为提醒广大站友关注麻醉交叉学科知识的学习，认真术前访视，术后随访，及早发现并发症并及时处理。就本人所经历相关并发症已经不少（环杓关节脱位、颞合关节脱位、舌系带撕裂伤，咽喉壁血肿）。

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相信广大站友同样经历过或者听说，希望大家可以分享各自经验，增加交流。

下附相关并发症的诊断处理，欢迎各位战友留言补充，我来做汇总，望各位专家点评指导。

颞下颌关节脱位

【解剖生理】

颞颌关节由下颌骨的一对髁状突（又称下颌小头）和颅底的一对颞骨下颌窝构成。关节囊的前壁薄，后壁厚。外侧有加强关节囊的颞下颌韧带，关节囊内有软骨盘，其边缘与关节囊相连接。由于该关节前方结构较弱，又无韧带加强，在强力张口时容易使下颌骨的髁状突向前方移位。左右两侧的颞下颌关节都是由同一下颌骨的两个髁状突参加组成。因此，无论是张口、闭口、前伸、后缩或侧方运动，两侧关节必然是同时活动。故颞颌关节脱位，一般均系两侧同时发生。

【病因病理】

由于年老体虚，气血不足，肝肾亏损，血不荣筋，致颞颌关节的关节囊与韧带松弛，稳定性变差。故常在打哈欠、大笑、咬嚼较大硬物或呕吐时，翼状肌强烈收缩、牵拉，使口裂开大超过正常生理范围，髁状突滑到颞下颌窝的前方所致。亦可因张口时下颌部受外力撞击而产生。一般可分为全脱位、半脱位和习惯性脱位三种类型，或单侧脱位与双侧脱位两个类型。

【临床表现与诊断】

1.本病多见于老年女性，青壮年极少见，一般均有张口过大或暴力打击的损伤史。

2.双侧脱位　表现为下颌下垂、前凸、半张口，口不能闭合，亦不能再张大，呈僵硬状态；下齿列凸于上齿列之前方，语言不清晰，不能咀嚼，吞咽困难，流涎不止；咬肌痉挛、凸起，而颊呈扁平状，耳屏前方可触及一明显的空虚凹陷，其前方可摸到一凸起的髁状突（下颌小头）。

3.单侧脱位　口半开较双侧脱位者小，嘴角歪斜，下颌偏向健侧，伤侧耳屏前方仍可触及一空虚的凹陷，颞下颌窝前方可摸到移位的髁状突。

4.无论是双侧或单侧脱位，病变局部均可出现疼痛和压痛，但无明显肿胀。

【治疗】

为便于该关节脱位的整复，减轻手法时的痛苦，可先用双手拇指分别按压两侧的合谷、翳风、下关等穴，各零点五到一分钟，以达到麻醉止痛之目的，而后再施整复手法。临床常用复位方法如下：

（1）按压推送复位发（口腔内复位）　病人取低坐位，头靠墙壁，头后部垫枕，颈部略前屈。术者立于病人对面，双手拇指缠消毒纱布伸入口腔，分别放于两侧后一个磨牙上，两食指按于下颌角后上方，余指置于下颌体。此时，双拇指缓缓用力向下按压，使口尽量张大，当感到脱位之下颌关节松动时，其余各指将下颌骨向后方推送，髁状突即可复位。拇指迅速滑向臼齿颊侧（以防止咬伤手指），并随即退出口腔。

（2）按压推拉复位法（口腔外复位）　病人坐位同上。术者立于病人对面，双手拇指分别放于两侧下关穴处，缓缓用力按压，余指扶持下颌角，待筋肉紧张解除后，双拇指同时向后推两侧髁状突，余指向前拉两侧下颌角，并嘱病人缩舌、闭口。此时多闻及颞颌关节的复位响声。

（3）压穴解痉复位法　适用于半脱位，病人取坐位，头枕部靠墙。术者立于病人对面，先用双手掌或多指自上而下推、揉咀嚼肌5到7遍；而后用双拇指由轻到重缓力按压两侧下关穴3次（每次零点五到一分钟），即可使肌肉痉挛解除而复位。最后1次按压时，双拇指尖可同时用力向后推两侧髁状突，切忌用力过猛、过大。

习惯性颞颌关节脱位，可采用上述手法整复。但复位后应采用２周时间的穴位按摩治疗（每日1次）。常用手法：多用单指拨、揉、压等；常用穴位：翳风、下关、听宫、颊车、风池、合谷等。同时配合内服滋补肝肾类药物，如八珍汤、六味地黄丸等。

八珍汤的组成：熟地三十克，党参9克，炒白术9克，茯苓9克，当归9克，白芍9克，川芎9克，炙甘草9克。水煎内服，每日1剂（付），连服3到5剂。

【注意事项】

1．脱位整复后，应嘱病人在1小时内勿大声说话，3日内勿用力张口，并禁食生冷和较硬的食物。

2．复位后，一般不须固定和药物治疗。严重脱位的病例，手法整复后用小四头带托住下颌部，四个脱分别在头顶部打结，固定于闭口位3到5日。

颞颌关节弹痛症

颞颌关节弹痛症，又称颞颌关节功能紊乱症,发病机制尚未完全明了。其特点是活动时颞颌关节部产生弹响和疼痛。临床多见于二十到四十岁的青壮年，常发生在一侧，亦可累及双侧。

【病因病理】

直接病例损伤的病例并不多见，多数是逐渐发病，或由于一次咀嚼硬物用力过猛，或讲话时间过长，疲劳过度引起。可能由于咀嚼肌群的强力收缩，对颞颌关节产生反复的多次挤压损伤，使关节囊肿胀，关节内软骨盘滑动不灵，气血瘀滞，而发生功能紊乱与疼痛。活动时关节内组织发生摩擦或错动，即发生弹响。

【临床表现与诊断】

1.本症主要表现是单侧或双侧颞颌关节部疼痛，咀嚼无力，张口受限制，活动时有弹响或错动。用手按压在颞颌关节部，嘱病人张口、闭口动作，手下可有弹动感。

2.颞颌关节部微肿、压痛，齿不能咬合，张口大笑时剧痛。若单侧患病时，下颌常向健侧歪斜。严重病例，颞颌关节活动时有僵硬感。

3.一般病程较长，可经年累月不愈。如伴有风寒湿邪者，可在受凉及气候变化时，颞颌关节部疼痛加重，常影响到头部，或兼有全身关节峻楚、疼痛。

4.X线检查，多无异常发现。但可排除颞颌关节部的骨折，脱位，增生，骨性关节炎和其它骨病等。

【治疗】

临床治疗本症，多采用综合疗法。按摩治疗如下：

按压痛点推摩法　病人取坐位。术者立于病人对面，双手大拇指缠消毒纱布，伸入病人口腔内，分别置于两侧最后一个臼齿上，用力向下按压牵引颌并左右活动数次，而后拇指退出口腔。继之，术者一手固定其对侧头部，另手拇指按揉下关、颊车穴各１分钟或以较强的酸胀感为度；手掌自下关穴沿胃经路线向下推数遍，大鱼际部揉摩颞颌关节及其周围数分钟，或以局部热感为度；拇指揉、压风池、合谷穴，拇、食指捏拿肩井穴。

【注意事项】

1.颞颌关节弹响、疼痛较轻，张口接近正常者，不须对下颌施牵引手法。

2.以上手法每次操作十到十五分钟，隔日一次或每日一次为宜，十五次为一疗程。

3.治疗期间，应注意避免嚼食硬物，同时配合局部热敷。

4.术后嘱病人避免寒冷刺激及过度疲劳，纠正不良的咀嚼习惯。该关节有骨性改变者，按摩疗效欠佳，应转口腔科治疗。

T_Dog · 发表于 2021-4-7 07:31:31

无痛胃镜常规等病人苏醒后让家属或者病人自行取出口圈（之前出现过内镜做完护士顺手拽口圈把病人牙齿、嘴唇嗑破情况），暂时没有碰到脱位，但是要引起重视，术前沟通要到位。学习了。

minerva0 · 发表于 2021-4-6 09:53:38

内镜的口垫也比较大比较硬

minerva0 · 发表于 2021-4-6 09:52:45

值得学习，见过的脱位的病人都是术前有习惯性脱位的

duxingxing · 发表于 2021-4-1 10:07:30

我不会复位呀!

hyp155219 · 发表于 2021-3-9 16:33:23

无痛胃镜也应该注意

janedoo · 发表于 2021-3-6 17:13:11

遇过一个一托就脱的，幸好是骨科的病人，直接叫主刀复位

janedoo · 发表于 2021-3-6 16:55:48

以前遇过一个骨科的阿姨，诱导后一托下颌就脱臼了，直接让主刀复位，然后发现复位后又脱了。。。

janedoo · 发表于 2021-3-6 16:54:20

以前做过一个骨科的阿姨，诱导后一托觉得不一样，嗯

wxl_0601 · 发表于 2021-3-6 15:43:56

也遇过1例，请口腔科医师会诊复位

飚飙 · 发表于 2021-3-6 11:21:19

丹江口发表于 2021-2-23 20:25

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学习了，平时没怎么注意。回位也要学习。

技多不压身，关键时刻麻醉科绝不掉链子！

飚飙 · 发表于 2021-3-6 11:20:17

chengzhanyu 发表于 2021-2-23 22:16

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老师您好，我是一名麻醉住院医师，关于您的文章，我有些感兴趣却不太了解的地方，关于“为便于该关节脱位的 ...

哈哈，我也不懂，我学的西医麻醉，发出来的也是口腔专科处理的方法

飚飙 · 发表于 2021-3-2 16:39:47

新来新猪肉发表于 2021-2-9 20:24
学习了，托下颌也有这么多讲究

都是坑，踩过了才会长记性

飚飙 · 发表于 2021-3-2 16:39:05

ccclbcmz 发表于 2021-2-8 17:32
无痛胃肠镜麻醉，经常托下颌，出现下颌关节脱位比较多。最好在镜检结束后，先常规检查一下下颌关节 ...

也不能各个去常规检查，那工作量就大了

飚飙 · 发表于 2021-3-2 16:38:09

百医度发表于 2021-2-7 14:59
学习了，很好的病例，谢谢分享

可以在你的公众号推广，

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飚飙 · 发表于 2021-3-2 16:36:54

carina305 发表于 2021-3-2 14:49
托下颌的力度大了。可能，

不大的，她是易脱位患者

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