硬膜外阻滞疗法中国专家共识（2020 版）

xyz-cn99 · 发表于 2021-3-14 09:34:04

硬膜外阻滞疗法在疼痛诊疗中的地位和作用

疼痛治疗有很多方法，包括药物治疗、针刺、理疗、微创介入手术和神经阻滞等，药物治疗是主要的方法，但往往因为给药途径的差别导致疗效及不良反应不同，也因药物不良反应及依从性不佳导致疗效不尽如人意。但在某些疼痛性疾病的治疗上，硬膜外阻滞疗法具有独特和满意的疗效，在疼痛诊疗中具有适用范围广、缓解疼痛疗效可靠、操作技术成熟等优势。

硬膜外阻滞是指在盲探、放射线或超声引导下，将药物注入硬膜外腔扩散浸润到相应神经节段，阻滞背根神经节、相应脊神经或其分支的神经传导通路，以缓解或治疗疼痛。同时也具有抗炎、消肿和粘连松解等作用。Kim 等经过荟萃分析后认为连续硬膜外阻滞可缓解带状疱疹疼痛并有效预防带状疱疹后神经痛的发生。局麻药物注入硬膜外腔后可作用于脊神经，如脊神经背支、交通支，阻断疼痛信号传导，降低感觉神经细胞的兴奋性，从而降低伤害性放电，抑制中枢敏化的形成。硬膜外阻滞治疗椎间盘突出所致疼痛时可以通过注射复方倍他米松注射液（compound betamethasone injection），减少椎管内炎症介质的产生和释放，降低炎性刺激、抑制根性疼痛。炎性反应的降低可减轻神经根或神经根周围组织的水肿，同时也增加神经根管的空间，从而缓解神经根的压迫起到缓解疼痛作用。

硬膜外的解剖学特点

脊柱（vertebral column）是由椎骨（vertebrae）（包括24块独立的椎骨，1块骶骨及1块尾骨）、关节及韧带连接结构组成。其中独立的椎骨包括7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎和8～9块骶尾椎（常融合为一体）。椎间盘牢固连结于相邻椎体间，既坚韧又富有弹性，具有缓冲脊柱承载重量、活动时产生的冲击和震荡。脊柱周围强壮的韧带和肌肉具有稳定脊柱和调节脊柱运动的作用。在脊柱侧面还有相邻上下椎弓根之间的椎间孔，其间有脊神经和血管通过。硬膜外穿刺相关的脊椎解剖结构如下。

一、棘上韧带（supraspinal ligament）是附着于各个椎骨棘突尖端的纵行韧带，上起自第7颈椎棘突尖，向下延伸到骶正中嵴，两侧与背部筋膜相延续，前方与棘间韧带相连接。在颈部棘上韧带向后扩展成三角形矢状位的膜状结构，称为项韧带。棘上韧带组织较致密，针尖穿过时阻力较大，该韧带在老年人常出现钙化，硬膜外穿刺时可避开该韧带采用旁正中入路。图1为脊柱的正、侧面观，可清楚显示棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带、黄韧带。

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二、棘间韧带（interspinal ligament）是连接相邻棘突间的薄片状韧带，位于成对的棘突间肌深面，向前与黄韧带、向后与棘上韧带相连。棘间韧带的纤维向后下倾斜排列，连于上一棘突的基底部与下一棘突的尖端之间。腰部较为发达。

三、横突间韧带（intertransverse ligament）是连接于相邻椎骨横突间的细索状韧带，不同部位的横突间韧带的形态不同。腰部较厚且致密，其与周围组织分界较明确，有些甚至为孤立的膜状条带，在最下2个腰椎水平，横突间韧带参与构成髂腰韧带。横突间韧带内下方有腰神经，此韧带增生肥厚可压迫此神经，这也是导致腰腿痛椎管外因素的常见病因之一。

四、黄韧带（ligamenta flava）是连接相邻椎弓板间的短韧带，由黄色的弹力纤维构成，坚韧且富有弹性，参与构成椎管的后壁。黄韧带上缘附着于上一椎板前面下2/3，下缘附着于下位椎板的上缘和背部。黄韧带前面光滑、凹陷，后中央部与棘间韧带相连，向外至关节突关节内侧缘，其内侧缘构成椎间孔的软组织性后壁。黄韧带组织致密厚实，腰部黄韧带最厚，针穿过时可有落空感，腰段较明显，临床常将此作为穿刺针到达硬膜外腔的重要标志之一。黄韧带受伤后可出现肥厚，导致椎管狭窄。在老年人黄韧带可发生弹性消失和钙盐沉积现象。

脊神经的组成及脊髓节段与椎骨的对应关系
一、脊神经（spinal nerve）共31对，其中颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对和尾神经1对。脊神经是由前根和后根合成，前根系运动神经，有一部分交感神经；后根系感觉神经。脊髓中间带有副交感神经细胞。故当局麻药注入硬膜外腔后，可以阻滞感觉、运动以及支配内脏的交感和副交感神经。

二、脊髓节段为每对脊神经附着于的一段脊髓，相对应31对脊神经脊髓共31节段，即颈段8节，胸段12节，腰段5节，骶段5 节及尾段1节。在胚胎早期脊髓与脊柱等长，约从胚胎4个月开始脊髓生长慢于脊柱，最终脊髓短于脊柱。脊髓上自枕骨大孔，成人下端为L1椎体下缘水平，新生儿约为L3椎体水平。因此，神经根丝下行一段距离到达相应椎间孔后穿出椎间孔。在成年人脊髓C1～C4脊髓节段与同序数椎体对应；C5～T4节段与上一序数椎体相对应；T5～T8节段与上两个序数椎体相对应；T9～T12节段与上三个序数椎体相对应；L1～L5节段与T10～T11椎体相对应；S1～S5 和尾 1 节段与 T12 和 L1椎体相对应。了解脊髓节段与椎体的对应关系能很好地掌握临床所需阻滞平面的部位（图 2）。

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适应证与禁忌证
适应证
1. 按照病程分类

(1) 急性痛 外伤性剧烈疼痛、侵袭性大的手术、伴发于某种治疗的剧痛均成为适应证。即术后痛、外伤痛；输尿管结石、胆道结石、胰腺炎；带状疱疹、急性神经根症；冻伤、雷诺综合征、急性血栓症；栓塞疗法。

(2) 慢性痛 神经病理性疼痛：带状疱疹后神经痛、神经根性疼痛、肋间神经痛等；脊柱源性疼痛：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根粘连等；缺血性疼痛：冻伤、雷诺综合征等；其他：心绞痛、心肌梗死、冠心病心律失常、甲状腺功能亢进、交感神经链综合征、癌性疼痛等。

2. 按照脊神经阻滞部位分类（除疼痛治疗外，亦适用于手术麻醉）

(1) 高位硬膜外阻滞 于C5～T6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢、胸壁部位的疼痛［13‑22］。

(2) 中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6～T12之间，常用于腹部疼痛。

(3) 低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰部各棘突间隙，常用于下肢及盆腔部疼痛。

(4) 骶管阻滞 经骶管裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部疼痛。

禁忌证

1. 中枢神经系统疾病特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，应列为绝对禁忌，对脊髓的慢性或退行性病变、颅内高压患者也应列为禁忌。

2. 全身性严重感染，穿刺部位有炎症或者感染者，穿刺有可能使致病菌带入硬膜外间隙引起感染者。

3. 高血压患者只要心脏代偿功能良好，高血压本身不构成禁忌，但如果并存冠状动脉病变，则应禁用。如果收缩压在160mmHg（1mm Hg=0.133 kPa）以上，舒张压超过110mmHg，应慎用或者不用硬膜外阻滞。

4. 休克患者应绝对禁忌用硬膜外阻滞。休克处于代偿期，症状并不明显，但在硬膜外阻滞后可能突然出现血压骤降，甚至心脏停搏。

5. 低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者，凝血机制紊乱如血小板计数<80×109/L，凝血酶原时间（prothrombin time, PT）延长 3s，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastintime, APTT）延长10s。

6. 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作者，除非术前已用基础麻醉，一般不采用硬膜外阻滞。

7. 局麻药过敏者。

8. 缺乏呼吸道管理经验者。

阻滞药物
一、局部麻醉药

局部麻醉药物是硬膜外阻滞的主要药物，常用的酰胺类局麻药有利多卡因（lidocaine）、布比卡因（bupivacaine）、左布比卡因（levo‑bupivacaine）和罗哌卡因（ropivacaine），以及酯类局麻药普鲁卡因（procaine）和氯普鲁卡因（chloroprocaine）等。虽然这些药物的化学结构及药效学特征不尽相同，但在神经阻滞疗法中应用的原理则基本一样。主要作用有：(1) 阻断痛觉神经的传导，因司痛觉的神经纤维无髓鞘或有薄髓鞘，局麻药很容易阻断其传导起到镇痛作用；(2) 阻断疼痛的恶性循环，这种局部或区域性的镇痛作用可切断疼痛所致的肌肉痉挛和疼痛的进一步加剧；(3) 改善循环，阻断交感神经节及周围混合神经内交感神经纤维的功能，使其支配区的血管扩张，供血增加，如星状神经节阻滞可使头、颈、上肢和心脏的血管扩张；腰交感神经节阻滞可使下肢的血管扩张，血流改善；(4) 消炎作用，在改善局部血液循环的同时，能使局部的代谢产物经血液循环带走，减少局部酸性物质集聚，从而起到消炎与镇痛作用。

1. 酰胺类

利多卡因 又名赛罗卡因（xylocaine），是目前应用最多的局麻药。相同浓度下与普鲁卡因相比，利多卡因具有起效快，潜伏期短（5～12min）、穿透力强及安全范围较大等特点，同时无局部扩张血管作用及对组织几乎没有刺激性。常用1%～2%溶液，作用持续时间1.5h，成年人一次最大用量为400mg，硬膜外颈胸部以1%～1.3%为宜，浓度过高可引起膈肌麻痹，腹部常用浓度为1.5%～2%。

布比卡因 又称麻卡因（marcaine），属酰胺类局麻药，化学结构与利多卡因相似，局麻作用较利多卡因强、持续时间长。常用浓度为0.5%～0.75%，注药后4～10min起效，15～30min麻醉完全，可维持时间为4～7h。

左布比卡因 为长效局麻药，作为布比卡因的异构体，给药剂量和药代动力学均与布比卡因相似，但心脏毒性小。

罗哌卡因 化学结构类似布比卡因，其阻断痛觉的作用较强，而对运动的作用较弱，作用时间短，对心肌的毒性比布比卡因小，有明显的收缩血管作用。常用浓度为0.5%～0.75%，必要时可达1%，其他同布比卡因。

2. 酯类

普鲁卡因 是常用的局麻药之一。对黏膜的穿透力弱。一般不用于表面麻醉，常局部注射用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。普鲁卡因在血浆中能被酯酶水解，转变为对氨基苯甲酸（4‑aminobenzoic acid）和二乙氨基乙醇（diethylaminoethanol），前者能拮抗磺胺类药物的抗菌作用，故应避免与磺胺类药物同时应用。用于浸润麻醉，溶液浓度多为0.25%～0.5%，每次用量0.05～0.25g，每小时不可超过1.5g。用于腰麻，1次用量不宜超过 0.15g，用5%溶液。用于四肢的局部静脉麻醉，0.5%溶液 40～150ml。神经传导阻滞时用1%～2%溶液，1次用量不超过1g。

氯普鲁卡因 采用化学修饰方法在普鲁卡因分子中对氨基苯甲酸的2位上，用氯原子取代形成氯普鲁卡因，成为新的局麻药，是酯类短效局麻药，有较强的抗光照、热稳定性和湿稳定性，可持续给药而无快速耐药性。

推荐最大安全剂量 加入肾上腺素（1: 200000）时，一次最大剂量为14mg/kg，总剂量不超过1000mg；不加入肾上腺素时，一次最大剂量为11mg/kg，总剂量不超过800mg。

二、糖皮质激素

糖皮质激素（glucocorticoids, GCS）为辅助用药，硬膜外注射可消除神经根水肿，抑制前列腺素等炎性致痛物质生成；关节腔注射可减少炎性渗出，减轻关节肿胀，缓解疼痛，对滑膜炎有明显的疗效。当肌内及其他软组织应用时，具有抗炎、缓解或消除疼痛的作用。GCS等药物通过微创介入技术可精准作用于病灶，能迅速降低局部炎性反应、缓解或消除疼痛，所需药物剂量小、全身不良反应少、治疗效果好，优于其他途径给药。

地塞米松（dexamethasone）是长效且强效的糖皮质激素，其抗炎强度约为氢化可的松（hydrocortisone）的30倍，作用时间36～54h。它是水溶剂型，起效快，易吸收，对组织刺激小，价格便宜，安全性高，可用于硬膜外腔持续输注。

单次硬膜外腔注射糖皮质激素可使空腹血糖升高。徐阳平和徐亮对非糖尿病成年患者进行研究，发现单次应用甲泼尼龙（methylprednisolone）20mg 和地塞米松10 mg，患者术后空腹血糖均有短暂升高，但仍波动在正常范围内，无需特殊处理。

三、维生素类药物

此类辅助用药，具有增加神经、肌肉、肌腱及韧带等软组织的营养，促进其功能的恢复作用，包括维生素B1、维生素B6、维生素B12。

四、化学类药物

气态医用臭氧（medical ozone）具有强氧化性，一定浓度的臭氧对人体免疫系统具有激活和调节作用，可以增强人体的免疫机能。臭氧还具有较强的抗炎和镇痛作用，其镇痛机制包括: (1) 抑制病变部位前列腺素、缓激肽及致痛复合物的合成与释放；(2) 刺激机体释放内啡肽等物质；(3) 阻断有害信号向丘脑和皮质的传递。硬膜外腔治疗单次注射浓度20μg/ml，体积5～10ml，剂量100～200μg。

阻滞方法
一、穿刺体位

有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。

二、穿刺点的选择

根据患者不同治疗或麻醉部位要求可选取不同椎间隙如颈椎、胸椎、腰椎、骶管进针。参考如下体表解剖标志：(1) 颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突。(2) 两侧肩胛冈连线为第 3胸椎棘突。(3) 肩胛角连线为第7胸椎棘突。(4) 两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或腰3～4棘突间隙。骶管体表标志则是骶裂孔和骶角（图 3）。

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三、穿刺方法

1. 盲探穿刺法硬膜外穿刺可采用直入法和侧入法。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用侧入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用侧入法。

直入法在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处做皮丘，然后再逐层浸润，可用15G锐针刺破皮肤和韧带，再将硬膜外穿刺针沿针孔刺入。针的位置必须在脊柱的正中矢状位线上。针尖经皮肤‑皮下‑棘上韧带‑棘间韧带‑黄韧带等组织层次，穿透黄韧带有阻力骤然消失感，提示进入硬膜外间隙（图 4）。

侧入法侧入法是在棘突间隙旁开1.5cm处进针，穿刺针与皮肤成75°角对准棘突间孔刺入，避开棘上韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外间隙（图 5）。

连续硬膜外阻滞的置管方法：当确定硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，将针的斜面朝向头侧或尾侧，通过硬膜外穿刺针内腔置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。用无菌敷料固定好导管。放置导管可多次或连续注入药物。

药物及用量：首先注入试验量的局麻药，一般用1.6％～2％利多卡因3～5ml。注药前必须回吸，确认无血及脑脊液。

2. 超声定位下穿刺超声定位引导技术在微创外科麻醉、区域阻滞及血管穿刺等方面得到广泛应用，其也为硬膜外穿刺置管提供了一种新方法。高质量的超声显像能帮助操作者迅速精准定位硬膜外腔，并引导穿刺针和导管进入硬膜外腔，完成硬膜外定位置管，可减少试穿次数，减轻患者的不适感，提高患者的满意度。

操作步骤为先扫描髂嵴最高点并标记，再将探头向头端移动，扫描各腰椎间隙及棘突，将所测得的交汇处定位第3棘突。确定硬膜外相关结构并显示最清楚的间隙，在该间隙距中线旁开约1.0cm处作为穿刺点。对穿刺部位进行常规消毒，1%利多卡因局麻后以穿刺点作为探头的中心，进行旁正中纵切面扫描。

超声声像图表现（由浅到深）最浅层为皮肤，筋膜呈线状强回声，相邻棘突呈“城墙样”，骨表面为弧形线状强回声，后方被声影遮盖。在两棘突顶端由于各组韧带纤维走向不同，超声声束产生各向异性，棘上韧带、棘间韧带和弓间韧带为中等偏低不均匀回声声像。硬脊膜和黄韧带组织结构致密，声像图内显示为中等偏强回声带，以黄韧带为主，在硬脊膜与黄韧带之间为硬膜外腔，腔内可见中等偏低回声的硬膜外脂肪声像（图6）。操作者根据采集到的椎间隙影像，将硬膜外穿刺针穿过黄韧带进入硬膜外间隙。当穿刺针抵达黄韧带时阻力增大，将穿刺针芯退出，接上低阻力注射器，缓慢注入含有气泡的生理盐水；当穿刺针突破黄韧带后，回抽无脑脊液和血液，气泡无压缩，生理盐水推注无阻力，即确认穿刺成功。

3. C型臂定位下穿刺C型臂透视下能清晰辨认椎体棘突并且能清晰看到穿刺针的实时位置，能提高穿刺成功率。

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